Noll medicinare
Den undersökning som gjorts för Sjukhusläkaren av professor Anders Arner och Mia Löfgren, medicine doktor, visar på ett brutalt sätt hur medicinarna försvinner från forskningsinstitutionerna.
Kartläggningen visar också att medicinarna inte ens är i majoritet bland heltidsarbetande doktorander på de kliniska institutionerna.
Medicinsk forskning kräver idag en tvärvetenskaplig angreppslinje där framgångsrika forskargrupper samverkar över ämnes- och fakultetsgränser och kombinerar flera olika tekniker och kompetenser för att lösa kliniska och medicinskt-biologiska vetenskapliga problem. t Prekliniska och kliniska forskargrupper inom en medicinsk fakultet innehåller därför idag ofta forskare med olika bakgrund, t.ex. matematiker, fysiker, naturvetare, biologer, biomedicinare samt medicinare och kliniskt verksamma läkare.
Parallellt med denna förändring i forskargruppernas struktur har institutionsorganisationen vid flera universitet förändrats. Inom preklinik har de klassiska medicinska institutionerna med anatomi, medicinsk kemi, histologi, fysiologi och farmakologi försvunnit och ersatts av storinstitutioner. Nya grundutbildningar som biomedicin, direkt inriktade mot medicinsk forskning, har initierats. Flera kliniska institutioner har byggt upp starka forskningsenheter med mycket bred vetenskaplig kompetens.
Dessa förändringar i de medicinska fakulteternas forskar/lärarstab och organisation återspeglar sannolikt en anpassning till dagens krav och är viktig för fakulteternas konkurrenskraft inom forskningen. En god kompetens inom flera områden är värdefull för basal utbildning inom flera program, inkluderande läkarprogrammet samt tandläkar- och biomedicinarutbildningen.
Man måste emellertid inse att både grundutbildningens innehåll och inriktningen på forskningen kommer att präglas av de lärare och forskare som verkar inom en medicinsk fakultet.
Vi har idag medicinska fakulteter med ökande tvärvetenskaplig kompetens – men hur stor är den medicinska kompetensen?
De prekliniska institutionerna
Vid medicinska fakulteten i Lund är de prekliniska (icke ALF-finansierade) institutionerna samlade i två storinstitutioner.
Dessa ansvarar för den övervägande delen av läkarutbildningen under de första tre terminerna och bidrager med en mycket stor del till fakultetens totala forskning.
Figur 1 visar en sammanställning av fakultetens register över nyantagna doktorander till dessa prekliniska institutioner under den senaste 10-års perioden. Antalet nyantagna per år har legat förhållandevis konstant. Studerande med bakgrund från teknisk och matematisk-naturvetenskaplig fakultet har ökat gradvis och samtidigt har de studerande som antas på basen av grundutbildning från läkarprogrammet (minst läkarstudier 5 terminer) minskat.
År 2002 antogs ingen doktorand med bakgrund från läkarutbildningen till preklinisk forskarutbildning i Lund.
Vilka konsekvenser har denna förändring av den prekliniska lärar- och forskarkåren?
Inför antagning till forskarutbildning krävs utöver den allmänna kompetensen minst en termins fördjupning i ämnet för forskarutbildningen. Tidigare kunde blivande doktorander med icke medicinsk bakgrund läsa kurser till och med medicine kandidatexamen eller t.ex. kursen i fysiologisk kemi eller histologi.
Idag är vårt curriculum inom den medicinska fakulteten integrerat. En terminskurs kanske behandlar flera olika organsystem med inslag av flera olika prekliniska och kliniska ämnen.
Detta medför att det är svårt att ansluta till utbildningen under senare terminer och nästan omöjligt att läsa en kurs som bara innehåller ett forskningsämne.
Den särskilda behörigheten erhålls idag ofta genom en kurs i humanbiologi som dock saknar direkt koppling till läkarprogrammet.
Vi kan alltså utgå från att de flesta nya doktoranderna inte har den kompetens som ingår i den prekliniska grundutbildningen för läkare.
En blandad kompetens vid de prekliniska institutionerna är sannolikt en styrka för både forskning och undervisning.
För 10 år sedan, när det fortfarande fanns en större andel läkarstuderande bland doktoranderna på preklinik, fanns en miljö där doktorander med biologisk eller teknisk grundutbildning kunde förstärka kompetensen inom läkarutbildningen och forskningen och samtidigt själva tillägna sig medicinska grundkunskaper från yngre och äldre kollegor. Idag är detta svårt.
Deltagande i grundutbildning är en viktig del av doktorandutbildningen och ett problembaserat curriculum kräver ett stort antal lärare med bredare medicinska kunskaper. Inom preklinik undervisas flera olika studerandekategorier, men läkarutbildningen utgör den största delen av undervisningsåtagandet.
Vi har alltså en situation där civilingenjörer kanske får undervisa i benets anatomi och biologer i EKG, spirometri och den humana leverns metabolism.
Detta kan naturligtvis fungera, men kräver stora studieinsatser från doktoranderna vilket skapar extra belastning och tar mycket värdefull tid från forskarutbildningen.
Inom den något äldre lärarstaben finns idag ett större antal personer med medicinsk grundutbildning jämfört med doktoranderna. Detta kan tolkas som att det föreligger en selektion i karriärgången, medicinsk kompetens kanske värdesätts vid tjänstetillsättningar. Flera doktorander med icke-medicinsk bakgrund väljer sannolikt andra karriärvägar, inom t.ex. läkemedelsindustri, efter disputationen.
Det troligaste är dock att den förändrade sammansättning av doktorander och yngre forskare, som vi sett utvecklas under den senaste 10-årsperioden, ännu inte har fått genomslag inom de högre tjänsterna.
Man ser även en trend att forskare med bakgrund från annan fakultet direkt rekryteras till medicinsk fakultet på högre tjänster i ökande omfattning.
Det är möjligt att man kan klara grundutbildning för läkare genom att plocka ut lärare med specialkompetens inom snäva fält till olika kursmoment, öka internutbildningen och utnyttja kliniker inom preklinisk undervisning. Dessa lösningar har uppenbara problem med fragmentering av undervisningen, problem med klinisk koppling, ökande kostnader och brist på kliniska lärare.
Vi har ännu inte sett konsekvenserna av att den medicinska kompetensen minskar bland seniora lärare inom preklinik och vi måste vara beredda att hantera dessa.
En stark koppling mellan preklinik och klinik inom forskningen bör vara central inom en medicinsk fakultet. En ökning av antalet medicinare inom preklinik kan bidraga till bättre samverkan preklinik-klinik och till att den prekliniska forskningen i ökande utsträckning riktas mot kliniskt relevanta medicinska frågeställningar.
En klar fokusering på relevanta medicinska problem inom preklinik har sannolikt ett överlevnadsvärde för preklinik inom en medicinsk fakultet.
Det finns flera mycket goda exempel på att prekliniskt forskarutbildade läkare gjort mycket framstående insatser inom klinisk forskning. Detta har sannolikt varit en styrka för svensk medicinsk forskning.
Den tillbakagång inom svensk klinisk forskning som noterats från flera håll kanske i viss mån kan motverkas genom denna typ av kompetensöverföring. Fler medicinare inom preklinik är alltså viktigt inte bara för preklinisk utan även för klinisk forskning.
De kliniska institutionerna
Inom de kliniska (ALF) institutionerna sker en intressant utveckling. Antalet nyantagna forskarstuderande med läkarutbildning har varit i stort sett oförändrat under den senaste 10-årsperioden. Samtidigt har antalet antagna icke-medicinare ökat dramatiskt (Figur 3).
Klinisk forskarutbildning sker alltså inte enbart i form av forskarutbildning av läkare och medicinare.
Diagrammet visar summan av doktorander inom de kliniska ämnena. Vi har inte inkluderat studerande inom institutionen för vårdutbildning, sjukgymnastik eller logopedi.
Den största ökningen av studerande med icke-medicinsk grundutbildning har skett inom de kliniska laboratoriedisciplinerna (bl.a. klinisk kemi, klinisk fysiologi och klinisk farmakologi), men trenden är även synlig inom de andra kliniska ämnena.
Antalet doktorander med icke medicinsk grundutbildning är lika stort som antalet med medicinsk grundutbildning.
En stor del av de kliniska doktoranderna med läkartjänst har lägre aktivitetsgrad och genomför sin doktorandutbildning på deltid parallellt med sin kliniska gärning.
Detta innebär att majoriteten av de heltidsarbetande doktoranderna på de kliniska institutionerna (de fyllda staplarna i diagrammet, figur 4) inte har medicinsk grundutbildning. Inom mellantjänstnivå (forskare och forskarassistenter) finns ett större antal medicinare och bland professorer och lektorer är medicinare i majoritet.
Om man utgår från att doktoranderna och de yngre forskarna ansvarar för en stor del av forskningsproduktionen, bedrivs alltså en avsevärd del av den kliniska forskningen inte av läkare.
Förändringen i doktorandernas och de yngre forskarnas grundutbildning inom de kliniska institutionerna är alltså liknande den som sker inom preklinik. Sannolikt är orsakerna desamma, att forskningens vetenskapliga problem kräver en bredare kompetens inom forskargruppen och att det finns svårigheter att rekrytera medicinare.
På liknande sätt som inom preklinik finns problem med ämneskompetens och anknytning till grundutbildning.
Vilken kurs skall man läsa om man vill erhålla särskild ämneskompetens för att doktorera i experimentell kirurgi och på vilken kurs skall man undervisa? Inom de kliniska institutionerna är möjligheterna att få en fast lärartjänst för icke-medicinare begränsade. De nya kliniska forskargrupperna måste bättre integreras i fakultetens undervisning och karriärgångarna för icke-medicinare verksamma vid kliniska institutioner tydliggöras.
Det behövs fler medicinare inom preklinisk forskning
Varför är det svårt att rekrytera medicinare till preklinisk (och klinisk) forskning? Denna fråga är mycket viktig att besvara och bör utredas ytterligare. Vi kan bara spekulera.
En möjlighet är att forskningsintresserade studenter inte väljer läkarutbildningen utan att de istället väljer biomedicinarprogram eller medicinskt inriktade biologiska eller tekniska utbildningar.
Studenter med dessa utbildningar är viktiga för den biomedicinska forskningen, men samtidigt får det inte innebära att läkarutbildningen blir en ren yrkesutbildning.
Vi bör informera bättre att forskar- och lärarkarriären är en möjlighet även för läkare.
Den dissociation som skett mellan institutioner och grundutbildningsorganisation är sannolikt negativ för rekrytering av medicinare till forskning eftersom en naturlig kontakt mellan studenterna och de prekliniska institutionerna saknas.
Dagens läkarutbildning innehåller visserligen flera valfria moment och studentaktiva inlärningsformer vilket skall stimulera till kunskapssökande men vi bör betydligt starkare framhålla både den prekliniska och kliniska forskarkarriären i utbildningen. Sommarstipendier för forskning till medicinare och fullfinansierade doktorandplatser är viktiga insatser som kan stimulera både studenter och handledare.
Förebilder är viktiga och trenden med bristande rekrytering av medicinare bör vändas innan vi inte har någon lärare med läkarutbildning kvar på de prekliniska institutionerna.
Forskningens medicinska relevans är viktig för medicinare som funderar på en forskarutbildning. De flesta vill ha möjlighet att välja en klinisk karriär efter forskarutbildningen och man vill studera problem som är av värde för den framtida kliniska specialiteten. Projekt som anknyter till uppenbara medicinska problem är viktiga.
Vilket meritvärde har en preklinisk forskarutbildning eller klinisk forskarutbildning på heltid?
Vi gjorde en rundringning till personer med ansvar för rekrytering av läkare vid olika sjukhus i Skåne.
På universitetssjukhusen värderar man forskning högt, och i många fall är det nödvändigt att vara disputerad för att få överläkartjänst. Intressant nog är en disputation inte ens på universitetssjukhus en lika stor merit inför AT-tjänst som att ha arbetat som läkare motsvarande tid.
Vid mindre sjukhus varierar det mycket hur man värderar forskning; ifrån inget meritvärde alls till lika stort meritvärde som vid universitetssjukhusen.
Ämnet för forskningen är inte så viktigt, medan man framför allt på mindre sjukhus generellt sett värderar klinisk forskning högre än preklinisk forskning.
Intressant var att man på flera sjukhus värderar undervisningserfarenheten under forskarutbildningen högt och skulle önska att denna del av forskarutbildningen vore större.
På många håll är läkarbristen i nuläget stor och man är glad om man får någon sökande till sina utannonserade tjänster. Frågan om meritvärdet av forskning blir då hypotetisk eftersom man sällan har förmånen att välja mellan olika sökande.
För en ung student med läkarexamen finns alltså idag inga direkta incitament ur meriteringssynpunkt att välja att genomgå en preklinisk forskarutbildning före en klinisk karriär.
Med tanke på den samverkan som måste finnas mellan läkarutbildning, medicinsk forskning och sjukvård vore det av värde att förbättra meritvärderingen för forskarutbildning.
Man förstår att sjukvården i ett pressat läge önskar prioritera verksamheten och satsa på läkare som direkt kan gå in i produktionen, men det är oerhört kortsiktigt att inte värdesätta forskningsmeritering.
De medicinska fakulteterna bör agera tydligare inom sjukvården och informera om vikten av att rekrytera medicinare även till preklinisk forskning och undervisning samt att de unga blivande läkarna kan se hur deras kliniska karriär kan utvecklas positivt om de väljer att först ägna sig åt forskarutbildning.
Vi har i rundringningen till sjukhus inom Skåne noterat stor spridning när det gäller lönepåslag efter disputation; vid vissa sjukhus påverkas lönen inte alls, medan man på andra ställen kan få upp till ca 5 procent mer i månaden om man har disputerat.
Man bör ha i åtanke att denna rundringning gjordes bland sjukhus i Skåne, som samtliga geografiskt ligger nära universitetsstäderna Lund och Malmö. Andelen läkare som har disputerat är relativt hög vid dessa sjukhus och sannolikt skulle svaren vad avser meritvärdering och lönesättning ha blivit annorlunda om man gjorde en liknande enkät omfattande hela Sverige.
Om man önskar stimulera till flera läkare inom forskning bör medicinsk kompetens värdesättas vid lönesättning och tjänstetillsättningar inom den medicinska fakulteten.
För rekrytering av medicinare till preklinisk forskarutbildning bör man utgå från att en stor del kommer att senare övergå till klinisk verksamhet.
Generellt ger en preklinisk forskarutbildning idag en avsevärt försämrad löneutveckling jämfört med om man väljer att direkt efter läkarexamen gå vidare inom klinisk verksamhet.
Normalt har man utbildningsbidrag under de första två åren av doktorandutbildningen och när man påbörjar doktorandtjänst har ens kurskamrater avslutat AT och har en betydligt högre lön.
Denna skillnad kan inte lätt tas igen om man går över i klinisk verksamhet efter disputationen. Lönesättning av läkardoktorander är därför en viktig fråga om man önskar stimulera medicinare att forska prekliniskt. Eftersom handledare ofta får betala delar av lönen via forskningsanslag är stöd från fakultet mycket viktigt om inte lönesättningen skall påverka handledarnas intresse att rekrytera medicinare negativt.
Vi har utgått från situationen vid medicinska fakulteten i Lund, men sannolikt är den bristande rekryteringen av medicinare till medicinsk forskning ett nationellt och internationellt fenomen. Som framhållits ovan, är en bredare utbildningsbas hos forskarna och lärarna värdefull för fakultetens utveckling och något som har varit viktigt att uppnå.
Emellertid är vi idag på väg mot en situation där doktorander och forskare/lärare med egen grundutbildning inom läkarprogrammet blir en minoritet inom både den prekliniska och kliniska delen av den medicinska fakulteten.
Detta kommer att påverka både vår grundutbildning av läkare och forskningens inriktning.
Delar av det som kan göra svensk medicinsk forskning stark framöver kan gå förlorade och vi anser att det behövs mycket kraftfulla insatser att rekrytera läkare och läkarstuderande till medicinsk forskning.
