• 20 mars 2008
• 0
• AV: Christer Bark

Det konstaterade Olli Meretoja, ordförande i Finlands Läkarförbund, när han framträdde på de nordiska överläkarföreningarnas gemensamma konferens om nattarbete och arbetsförhållanden i Köpenhamn, nyligen.

Olli Meretoja och Torbjörn Åkerstedt, professor vid Institutet för Psykosocial Medicin, Karolinska Institutet, sammanfattade på konferensen de vetenskapliga studier som finns inom området.

Enligt båda är bevisen övertygande att prestationsförmågan försämras av nattarbete och långa arbetspass och att nattarbete leder till ohälsa, även om Torbjörn Åkerstedt ville betona att det fortfarande finns stora kunskapsluckor inom forskningen när det gäller många medicinska områden.

– Att misstagen ökar vid nattarbete är tveklöst, det finns det flera studier som visat, sade Olli Meretoja.
– I en mycket välkontrollerad studie från 2003 (Henriques et al) visade det sig att de kardiologer som utförde kranskärlsutdvidgningar gjorde nästan dubbelt så många misstag (1,8 gånger) om operationerna utfördes mellan klockan 18.00 – 08.00 istället för dagtid 08.00 – 18.00. Studien visar också att dödligheten ökar. 30-dagarsdödligheten mer än fördubblades (2,2 gånger) om operationerna genomfördes nattetid jämfört med dagtid.

”Människor är dagtidsvarelser”

– Det här beror på att vi människor är dagtidsvarelser, sade Olli Meretoja. Vi styrs väldigt mycket av den biologiska klockan, vare sig vi vill eller inte. Efter klockan 22.00 sjunker temperaturen ordentligt och är som lägst mellan klockan 02.00 – 05.00.

Eftersom vakenhet, skärpa, prestationsförmåga och risken för olyckor följer temperaturkurvan bör läkarkåren arbeta så lite natt som möjligt för patientsäkerhetens skull, menade Olli Meretoja.

– Nattarbete leder också i längden till störd sömn för många vilket i sin tur påverkar prestationsförmågan. Det finns en rad studier som visar att ju längre människor är vakna, desto sämre presterar de.

Efter 24 timmar presterar läkaren lika bra som en person med fyra glas vin i kroppen

Dawson et al visade i en idag klassisk studie, 1997, att en person som varit vaken i 24 timmar har samma prestationsförmåga som en person som har 0,8 promille alkohol i blodet, vilket mostsvarar fyra glas vin eller fyra normala snapsar.

Att för lite sömn sänker prestationsförmågan visade även Torbjörn Åkerstedt när han presenterade en svensk studie som tittat på fatala olyckor. Av undersökningen framgick att dålig sömn är en oberoende faktor som ökar olycksrisken med 78 procent och att skiftarbete innebär en ökning av fatala incidenter med 52 procent.

Men det är inte bara nattarbete och dålig sömn som är riskfaktorer.

Läkarkåren bör inte arbeta i för långa arbetspass, det är direkt olämpligt, menade Olli Meretoja.
– Mängder av studier visar samma sak: Ju längre tid en person arbetar desto sämre blir prestationsförmågan.

– Här finns allt från studier som visar att röntgenbilder och EKG oftare tolkas fel ju längre en person arbetar till studier av långa och korta skiftarbetspass.
Landringan et al studerade 2004 vad som hände då skiftarbetspassens längd på en hjärtintensivvårdsavdelning drogs ned från extrema 34 timmar till en maximal längd på arbetsskiftet till 16 timmar.

Undersökningen kunde visa att när läkarna arbetade 34-timmarspass begick de 36 procent fler allvarliga misstag per 1000 behandlingsdagar, gjorde fem gånger så många diagnostiska fel och de allvarliga felmedicineringarna var 21 procent fler jämfört med när de arbetade i 16-timmarspass.
Därför menar Olli Meretoja att ingen bör tillåtas att arbeta i 30 timmar, eftersom prestationen enligt honom är så enormt mycket sämre jämfört med ett normalt arbetspass.

På konferensen hänvisade han till ytterligare en studie som visar att efter 30 timmars arbete presterar hälften av doktorerna lika dåligt som de sex sämsta procenten under normala förhållanden

Kräver arbetspass på max 24 timmar

– Det är en av anledningarna till att det Finska Läkarförbundet satt som mål att inga sjukhusläkare ska arbeta mer än 24 timmar. Vi försöker dessutom att splittra upp 24 timmars-jourerna på två 12-timmarspass så att läkaren får en dags vila mellan de tunga nattjourerna. Vi vill också att så mycket som möjligt av arbetet ska göras dagtid, sade Olli Meretoja.

– På många sjukhus i Finland har införts ett ”trafikljussystem” som går ut på att sortera alla akutpatienter i tre kategorier. Röda patienter som ska opereras inom 3-6 timmar, gula inom en dag och gröna inom tre dagar.

På Olli Meretojas sjukhus har systemet funnits under två och ett halvt år och inneburit att betydligt fler patienter opereras dagtid än tidigare.
– Nu opereras 85 procent av alla som sökt akut på dagtid. Fördelen för patienterna är att fler då kan bli opererade av utvildade läkare som är specialutbildade inom området. Kirurgerna är också nöjdare eftersom de får operera det som de kan bäst, menar Olli Meretoja.
– Statistiken visar också att vi idag gör mer rätt och att systemet sparar pengar.
Året innan trafikljussystemet infördes så blindtarmsopererades 106 patienter. Förra året gjorde vi bara 76 blindtarmsoperationer, vilket tyder på att 30 procent av operationerna utfördes på natten av säkerhetsskäl, för att man felaktigt trodde att patienten hade akut blindtarmsinflammation.

Torbjörn Åkerstedt presenterade också en sammanställning av den forskning som finns om arbetspassens längd och prestationsförmågan.
– Lägger vi ihop de studier vi har tillgång till så visar det sig att efter 8-10 timmar så börjar riskerna att göra fel accelerera och efter 12-13 timmar är riskerna dubbelt så stora.

Pauser är bästa sättet att förbättra patientsäkerheten

Men det finns enkla motmedel enligt Torbjörn Åkerstedt och Olli Meretoja.
– Pauser är effektiva för att bryta ackumuleringen av trötthet. Tiden för misstag ökar ju längre tiden har gått sedan senaste pausen, kunde Torbjön Åkerstedt berätta. En insikt som Olli Meretoja ville understryka.

– Mitt allra främsta budskap är kanske att tupplurar är det bästa och enklaste sättet att förbättra patientsäkerheten.
En paus på 30-50 minuter reducerade antalet misstag från 18 procent till 8 procent visade en studie av Sallinen et al, 1998. I studien togs tupplurarna mellan klockan 01.00 – 04.00 på natten, men riskerna minskar oavsett när tuppluren tas.

Olycksrisken ökar för varje dag

Olle Meretoja presenterade också siffror av Folklard, Lombard och Tucker från 2005 som sammanställt statistik från sju studier som konstaterar att olycksrisken ökar varje dag för den som arbetar skift i fyra dagar i sträck.

För de som arbetade dagtid ökade risken några procent andra dagen, 8 procent tredje dagen och 18 procent fjärde dagen, men för de som arbetade nattskift ökade olycksrisken drastiskt jämfört med dagarbete. 30 procent första dagen, 37 procent andra dagen, 48 procent tredje dagen och 66 procent fjärde dagen.
– Och den här typen av studier finns det många av, sade Olle Meretoja.

Läkaren är det andra offret

Men det är inte bara patienterna som lider av de misstag som begås inom vården, menade han. Doktorn är det andra offret vid medicinska misstag.

– Studier har visat (West et al, 2006 och Wu AW, 2000) att läkare som begår allvarliga misstag tar det väldigt, väldigt allvarligt. För många leder det till permanent stört självförtroende, som innebär att månaderna efter det allvarliga medicinska misstaget upplever läkaren försämrad livskvalitet, symtom på depression och utbrändhet, vilket resulterar i att sannolikheten för fler allvarliga misstag ökar.

– Läkaren hamnar i en ond cirkel. Vissa doktorer kan till och med uppleva det så obehagligt att de byter yrke, visar studierna, sade Olli Meretoja.