• 29 januari 2015
• 0
• AV: Christer Bark

• Miljardsatsningar på IT under flera år.
• Max 85-90 procents beläggningsgrader på sjukhusens somatiska kliniker.
• Se till att det finns överkapacitet inom kritiska funktioner som bilddiagnostik- och laboratorietjänster, som idag är stora flaskhalsar.
• Utred om läkarnas joursystem förhindrar en samlad schemaläggning av vårdens yrkeskategorier.
Det är några av förslagen från Göran Stiernstedt, som på regeringens uppdrag ska utreda hur sjukvårdens resurser kan utnyttjas effektivare.
Men att peka ut just läkarnas jourer som hinder för effektivitet är provocerande menar Sjukhusläkarnas ordförande, Karin Båtelson, som annars tycker att många av förslagen är bra som grund för ett förbättringsarbete.

Utredningen ska lämna sina slutliga förslag 31 december 2015, men i en lägesrapport lägger nu Göran Stiernstedt en del av korten på bordet och inbjuder myndigheter, huvudmän och professioner att vara med och syna korten i leken.

– Mycket i rapporten är bra som underlag för ett välbehövligt förändringsarbete och mycket har vi efterlyst och påpekat i många, många år, säger Karin Båtelson, Sjukhusläkarnas ordförande. Men hon efterlyser också mer kraftfulla och konkreta förslag för vårdgivarna, till exempel hur man behåller erfaren personal, hur man ska kunna hålla vårdplatser öppna och hur man får rätt kompetensmix så att rätt personer får göra rätt saker.

Men när hon ombeds kommentera förslaget att utreda om joursystemet förhindrar en samlad schemaläggning så suckar hon.
– Joursystemet är ett billigt sätt att ha beredskap med rätt kompetens för patienter som kommer in nattetid, många gånger med livshotande åkommor.Det är klart att man ska ha effektiv bemanning på sjukhusen, men att uttrycka det som att joursystemet är ett hinder är provocerande. Det är viktigare att granska innehållet i jourerna än systemet i sig. När man pratar effektivitet hade det varit mycket mer intressant att granska andra saker än joursystemet, menar Karin Båtelson.

– Utred vad personalbrist får för effekter för vården, vad schemaläggning av sjuksköterskor till treskift gjort i antalet uppsägningar, hur ofta samma läkare behöver gå jour eftersom specialistläkarna är för få, den rovdrift som nu sker på sjuksköterskor och läkare som ofta blir inringda med kort varsel på grund sjukdom för att många går på knäna, att jourerna är mycket tyngre och mer arbetsbelastade för att de erfarna sjuksköterskorna sagt upp sig eller för att man tvingas lägga mängder av timmar på att leta vårdplatser varje natt, säger Karin Båtelson.

I rapporten skriver Göran Stiernstedt att det finns indikationer på att schemaläggning försvåras av joursystemet och att den normala arbetstiden för läkare tycks vara måndag-fredag mellan kl 07.00-17.00.

När Karin Båtelson ombeds kommentera de vaga skrivningarna svarar hon att hon hoppas att Göran Stiernstedt i sitt fortsatta arbete får insikt i hur sammansatt arbetet är.

– Det finns möjligheter att schemalägga mellan 07-21 inom joursystemet och det görs på vissa ställen. Tyvärr är det många andra bitar som brister och fattas för att vi ska åstadkomma någon vettig effektivitet.

I det nu offentliggjorda PM:et är Göran Stiernstedt mycket kritisk till landstingens förmåga att lösa sjukvårdens problem på en rad områden. Mest kritisk är han till att dåliga IT-system tillåtits finnas kvar år ut och år in.

Landstingen får hård kritik

I lägesrapporten skriver han att de 21 landstingen misslyckats och att man nu måste göra ett omtag för att få till stånd en nationell infrastruktur och långsiktiga förbättringar av IT-systemen inom hälso- och sjukvården.
Enligt Göran Stiernstedt har dagens IT-system inte bara stora brister utan saknar också nationella kunskaps- och handläggningsstöd.

Anledningen att inget gjorts åt de dåliga IT-systemen menar han är att landstingen inte förmått att agera samlat och inte involverat representanter för verksamheterna i framtagandet av systemen.

Göran Stiernstedt föreslår att staten går in med en miljard kr och landstingen och kommunerna med samma summa årligen under ett antal år fram över.
Han vill också ha standardiserade journaler och journalmallar.

Journalsystemen är ett sorgebarn, säger Karin Båtelson som menar att det nu är viktigt att förstå att det krävs resurser för att förändra.

– Det kostar att utveckla bra saker. Man måste också förstå att det också måste vara efterfrågat av användarna för att det ska bli bra. Nu finns ju intentioner från landstingen om ett samlat grepp, det gäller till exempel det så kallade 3R-samarbetet mellan de tre stora regionerna, Stockholm, Göteborg och Skåne, som syftar till att ta fram och specificera framtidens vårddokumentation.
Ett annat initiativ är arbetet med den samlade läkemedelslistan som nu ligger på Ineras bord. Här krävs det pengar betonar hon med eftertryck. Det krävs pengar för att få ordning på helheten så att vi får fram teknik och lösningar som motsvarar den standard som vi normalt använder i vardagen, säger Karin Båtelson och tillägger.
– Det tycker inte bara vi i vården utan även medborgarna.

Förbättringar kommer sällan från ledningen

I rapporten kritiseras landstingen för att styrningen ofta saknar helhetstänkande och att det inte sällan används kortsiktiga lösningar för att snabbt åtgärda ekonomiska problem. Landstingen kritiseras också för att inte klara att sprida förbättringar. Här kommer utredningen att återkomma med förslag på hur goda exempel ska spridas.

De styrande inom sjukvården får också kritik för bristande förbättringsarbete.
– Förbättringar inom sjukvården kommer inte till genom Lean eller andra liknande strukturerade förändringsmetodiker. Det är tydligt att ”förändringstrycket” inte kommer genom styrning från huvudmännen eller staten, utan snarare genom inomprofessionell horisontell styrning, som bygger på engagemang”, heter det i rapporten.

Styrsystemen bör bli öppnare

Göran Stiernstedt vill att dagens styrsystem ska ersättas av betydligt öppnare system. I rapporten skriver han:
– Styrningen bör utgå mer ifrån mötet mellan patient och personal. Det är där mervärdet skapas, kvaliteten avgörs och den stora mängden ekonomiska beslut tas. Signalen till vårdpersonalen behöver vara att ”vi litar på er”.
Ett sätt att göra det är att ge ett bredare ”ansvar” till leverantören för kvalitet och hälsa i befolkningen, samtidigt som landstingen inrättar former för dialog om de kliniska resultaten.

Karin Båtelson:
– Olika styrsystem kommer med pukor och trumpeter under några år för att sedan ersättas av något annat. Det ideala styrsystemet finns inte utan olika typer av ersättningar passar olika bra för olika verksamheter och förlopp. Det som är bra i rapporten är att det föreslås mindre detaljstyrning och att professionerna bör tillåtas arbeta mer utifrån yrkesetik och kompetens. Vi ser också att man bör ersätta utifrån kompetens, kontinuitet för patienten och fortbildning.

Alla eniga om den alltför höga administrativa bördan

Göran Stiernstedt menar i rapporten att alla som är inblandade i vården, allt från myndigheter till sjukvårdens anställda, idag är eniga om att den administrativa bördan är för hög och måste minskas.
Det påpekas att det förekommer omfattande dubbeldokumentation som måste bort och att det idag råder oklarhet när det gäller grundläggande frågor om varför man ska dokumentera, vad som ska dokumenteras och vem som ska göra det.

– Det är bra att man uppmärksammat problemen. Här kommer vettiga journalsystem att kunna hjälpa till mycket, så att basfakta och historia bara finns på ett ställe om patienten. Sen måste man jobba mycket med kulturer i vården. Men allt måste ju inte in i journalen, ett normalförlopp behöver inte beskrivas i detalj. Ja, här finns verkligen mycket att göra, säger Karin Båtelson.

Göran Stiernstedt påminner om det övergripande målet för hälso- och sjukvården enligt hälso- och sjukvårdslagen som är ”en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen” och att vården bör styras och mätas mer efter kvalitet.
Att visa på produktivitet räcker inte menar han eftersom man kan vara produktiv men göra fel saker.

Ytterligare förslag i rapporten

• Bryt utvecklingen mot allt mer detaljerade ersättningssystem och ge vårdpersonalen mer utrymme att själv styra sin verksamhet.
• Öka primärvårdens andel av resurserna kraftigt.
• Skapa ett system med nationella behandlingsrekommendationer tillsammans med professionen.
• Minska den administrativa bördan och analysera konsekvenserna av varje krav på rapportering.
• Minska antalet överenskommelser och antalet indikatorer som ska följas.
• Starta en dialog med verksamheter och företrädare för professionerna hur förändringar ska åstadkommas.
• Ge första linjens chefer tydliga uppdrag och ansvar för helheten.
• Skapa ett nationellt hälsobibliotek för vårdens professioner.

Som sagt mycket är klokt och den dialog som ska starta nu är välkommen avslutar Karin Båtelson.