Nyhet

Motstridiga svar från professionen om var vård bedrivs bäst

Var bedrivs den bästa vården- och varför? Alla svar kommer att vara rent tyckande, varnar Shahin Mohseni, vetenskaplig sekreterare för Svensk Förening för Akutkirurgi och Traumatologi, som svar på Sjukhusläkarens fråga till representanter för olika kirurgiska specialiteter. När det gäller trauma har centralisering positiva effekter, svarar en, medan en annan anser att trauma är ett område som med dagens organisation är svårt att centralisera. Här följer svaren från specialisterna.

I grunden handlar svaren på frågan om var den bästa vården bedrivs om revirtänkande och regionala politiska konflikter, menar Shahin Mohseni.

” Idag är akutkirurgin bland de få kirurgiska subspecialiteter i Sverige där inget kvalitetsregister finns och därmed borde ingen uttala sig om var den bästa eller sämsta vården bedrivs”, skriver han i sitt mailsvar till Sjukhusläkaren.

Denna patientgrupp är också väldigt komplex, eftersom man, förutom teoretiskt skickliga kirurger, behöver ha kirurger som är skickliga på att operera, menar han, och betonar vikten av att kringliggande specialiteter, som radiologer, anestesiologer och IVA-läkare också måste ha en volym av riktigt sjuka patienter för att upprätthålla en hög kompetens.

När det gäller trauma, leder centralisering däremot utan tvekan till bättre överlevnad och mindre komplikationer. Det finns robust data för traumakirurgin, där centralisering visat ha positiva effekter”, uppger Shahin Mohseni, och fortsätter:

”Hos dessa patienter behövs klara organisationer, ett välfungerande team bestående av experter från sjuksköterskor till kirurger, samt fungerande eftervård. För att bygga dessa organisationer och upprätthålla kompetens behövs volym och kontinuerlig utbildning”.

Eftersom detta är väldigt dyrt, leder det i sin tur till att denna verksamhet inte kan och inte heller borde bedrivas på alla sjukhus i Sverige, resonerar Shahin Mohseni.

Shahin Mohseni

Vid sjukhuset där han arbetar i Region Örebro Län, har centralisering av trauma tydligt visat på vilka förbättringar det har medfört för patienter, genom att de möts av ett team av hög kompetens redan från skadeplats till traumarum och efterföljande omhändertagande, meddelar han.

Även när det gäller andra diagnoser, visar studier bättre resultat vid större volymer, enligt några av de andra företrädare för olika specialiteter som har svarat på Sjukhusläkarens fråga om var vård bedrivs bäst, och varför.

Enligt Pär Myrelid, universitetsöverläkare och tidigare ordförande för Svensk förening för Kolorektalkirurgi, så finns inget enkelt svar på var den bästa vården sker. Det beror på hur vanligt förekommande det aktuella tillståndet är, hur komplex utredningen och åtgärden är, samt vilken kompetens som finns lokalt, menar han.
Men en viktig fråga som han tycker ofta glöms bort i debatten, är utbildning och fortbildning av kirurger.

”Det finns idag svårigheter att utbilda nya kirurger inom områden med mer komplexa och sällan förekommande operationer, vilket kan förbättras av att dessa operationer görs på färre enheter”, skriver Pär Myrelid i sitt mailsvar.

Samtidigt skapar en sådan flytt i sin tur nya problem för de sjukhus som får dessa fall, som ju ofta kräver såväl lång operationstid som vårdtid. Om dessa sjukhus av resursskäl då måste skicka ifrån sig den basala kirurgin till andra sjukhus eller privata enheter, kan de inte utbilda nya kirurger på den mest basala nivån av kirurgi, resonerar han.
När det gäller värdet av centralisering är bilden inte helt tydlig, konstaterar Pär Myrelid.
”Men det finns studier som visar, att när komplikationer uppstår efter mer ovanliga ingrepp handläggs dessa snabbare och bättre vid enheter som har högre operationsvolymer”.

Pär Myrelid

Inom området inflammatorisk tarmsjukdom finns visserligen flera internationella studier som visar att kirurgi för dessa diagnoser går bättre när den utförs vid enheter med större volymer, påpekar Pär Myrelid, men tillägger att man då även har vägt in volymen av patienter med dessa diagnoser på sjukhuset som helhet, vilket visar att samarbetet med gastroenterologerna är av mycket stor vikt.

”Det handlar inte bara om operationens utförande, utan när och på vem den görs. Men även den kirurgiska volymen är här av vikt”, skriver han, men hänvisar samtidigt till resultat i andra länder, där centralisering av vissa diagnoser visat sig ha positiv effekt:
I Danmark fattade man för några år sedan ett nationellt beslut om att halvera antalet enheter som gör rekonstruktiv kirurgi med bäckenreservoar efter kolektomi. Nyligen publicerade data därifrån visar ett tydligt förbättrat resultat efter denna förändring och liknande data finns även från England, berättar Pär Myrelid.

När det gäller bukväggs– och bråckkirurgi blir resultaten helt klart bättre om ingreppen utförs av kirurger som gör samma ingrepp med hög volym och är motiverade till att göra det med hög kvalitet, enligt Gabriel Sandblom, ordförande för Svensk Förening för Innovativ Kirurgisk Teknologi, q(en förening dedicerad åt bukväggskirurgi och laparoskopi). Han hänvisar också till Svenskt Bråckregisters årsrapporter, där betydelsen av bråckkirurgi finns dokumenterad.

Bråckkirurgin är dock inte lika beroende av kringresurser som till exempel cancerkirurgin och kan därför med fördel utföras på små sjukhus, påpekar Gabriel Sandblom i sitt mailsvar till Sjukhusläkaren.
”Recidivfrekvens skiljer sig med en faktor på två mellan de som opererar med hög respektive låg volym”, uppger han.

Claes Jönsson, ordförande Svensk kirurgisk förening, uppger i sin tur att det allmänt sett finns ett samband finns mellan ”volym” och kvalitet, men att detta bara är en av flera parametrar som är viktiga för patientnyttan.
”Och när man gör en beräkning av volym och kvalitet måste man utgå från vad professionen säger är lämpligt inte bara från diagnos- och operationskoder. Ingrepp inom olika specialiteter skiljer sig åt”, betonar Claes Jönsson, som konstaterar att det finns åsiktsskillnader mellan olika kirurger.

”En del förespråkar en hårdare centralisering, men många andra tycker att det har gått för långt”.

Det kan få stora konsekvenser för helheten, som svårighet att hålla kvar läkarkompetens. Man bör vara väldigt ödmjuk och eftertänksam inför en fortsatt centralisering.Johnny Hillgren, ordförande, Svenska intensivvårdsregistret. 

Intensivvården är i sin tur en av de svårare delarna i svensk sjukvård att jämföra, i och med att patientgruppen är så heterogen, konstaterar Johnny Hillgren, ordförande, Svenska intensivvårds­registret.

Johnny Hillgren

– Det handlar om allt från små spädbarn till geriatrisk vård, och intensivvården beror också ofta på vårdstrukturen omkring själva intensivvården. Så vi är väldigt försiktiga med att dra för stora växlar på var vården ges, säger han till Sjukhusläkaren.
Men i sin roll som verksamhetschef vid anestesi- och op- IVA i Region Gävleborg säger han sig se utmaningar med att ta bort vissa diagnoser och ingrepp. Skulle man exempelvis ta bort colorectalkirurgin på ett litet sjukhus, så äventyras också kompetensen för akut bukkirurgi, resonerar Johnny Hillgren.

– Det kan få stora konsekvenser för helheten, som svårighet att hålla kvar läkarkompetens. Man bör vara väldigt ödmjuk och eftertänksam inför en fortsatt centralisering, säger han.

Det är livsfarligt att peka ut ett område. Men trauma är ett område, som med dagens organisation och struktur är svårt att centralisera.Martin Holmer, ordförande i Svensk förening för anestesi- och intensivvård. 

Egentligen anser ingen att volym och träning är något fel i vård, och att man behöver centralisera för att få upp volymen till en rimlig nivå är inte underligt, konstaterar i sin tur Martin Holmer, ordförande i Svensk förening för anestesi och intensivvård.

– Problemet är, att när det görs på detta sätt, för snabbt och utan riskanalys, så får det konsekvenser även för verksamheter i andra delar av vårdkedjan. När kirurgi flyttas från ett sjukhus till ett annat riskerar till exempel den intensivvård som blir kvar att bli för beskuren. Det gör det svårt att upprätthålla kompetens på sikt, säger han, och tillägger:

– I och med för hastiga flyttar, av exempelvis kirurgi, kan också köer skapas och med det kommer nya risker.

Enligt svenska intensivvårdsregistret har alla intensivvårdsavdelningar i Sverige blivit bättre, inte specifikt de stora, meddelar Martin Holmer, och det är för tidigt att säga om nivåstruktureringen har gjort skillnad. Det finns inga resultat som visar så stora skillnader att man med emfas kan säga att små sjukhus är bättre eller sämre än stora, konstaterar han.

– Men i professionen finns skyddsmekanismer gentemot det lilla sjukhuset, som man kanske vill behålla till varje pris. Även där kan argumentationen bli onyanserad och det bidrar inte till konstruktiva förändringar, säger Martin Holmer, som tycker att det är olyckligt att tonläget i diskussionen ofta blir lätt irriterat.

– Egentligen vill vi väl alla samma sak; bästa möjliga vård för våra patienter, säger han.
När det gäller vissa områden är det däremot tydligt att centralisering krävs, enligt Martin Holmer. Komplexa thorax- och neuroingrepp kan man inte göra på mindre sjukhus och att de koncentreras till större sjukhus är inte underligt, konstaterar han.

– Det är när man vill flytta ingrepp som mer rör sig i gråzonen, som gall­operation, som frågan blir klurigare. Här är det för tidigt att dra slutsatsen om det är gynnsamt att centralisera dessa ingrepp. I stället har man fullt upp att mäkta med all administration som förändringen innebär, uppger Martin Holmer, som även tror att en av drivkrafterna bakom centraliseringsivern är ekonomi och effektivitetstanken.

– Någonstans tror man att man ska spara pengar på detta. Och visst finns det mycket gott i effektivitetstanken, men inte om det bara är ekonomi som driver, säger han.

Martin Holmer

Finns det enligt dig något område som man absolut inte bör centralisera?

– Nej, det är livsfarligt att peka ut ett område. Men trauma är ett område, som med dagens organisation och struktur är svårt att centralisera. Generellt anser jag att vi på många områden behöver en kirurgi som är mer ”allround”, inte minst när man ska upprätthålla verksamhet på ett akutsjukhus dygnet runt, året om, säger Martin Holmer.

Inom den plastikkirurgiska specialiteten har hittills två områden (bränn­skadevård och kraniofacial kirurgi) centraliserats inom ramen för rikssjukvården som nu gått över till det nya systemet, Nationell högspecialiserad vård, berättar Daniel Nowinski (bilden), vetenskaplig sekreterare vid Svensk plastikkirurgisk förening.
De utvärderingar som hittills gjorts av de två rikssjukvårdsuppdragen visar att vårdkvaliteten är hög och likvärdig hos de olika utförarna.

Men det har inte gjorts någon utvärdering av hur införandet av tillståndspliktig vård inom dessa två områden påverkat vårdkvaliteten inom respektive område.
För övrigt har det inom plastikkirurgin inte gjorts några jämförelser som kan svara på frågan om var den plastikkirurgiska vårdkvaliteten är högst, enligt Daniel Nowinski.

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2019-03

Tema: Dödshjälp / Tema: Cancerforskning / Vitalis: Microsoft framhåller att AI effektivt kan förkorta vårdköerna / Arbetsmiljöverket riktar skarp kritik mot Akademiska sjukhuset / Porträttet: Stridbar läkare med många strängar på sin lyra / Flera krönikor

Prenumerera