Den nationella kunskapsstyrningen med sina vårdförlopp ska vara till nytta för patienterna och göra vården mer jämlik och effektiv. Ambitionen är god, även om utmaningarna är stora, menar Kristoffer Strålin, infektionsläkare och ledamot i Nationellt programområde infektionssjukdomar.  – Jag tycker att det är värt att jobba med den här modellen.

• 12 april 2023
• 0
• AV: Eva Nordin

Kristofer Strålin är docent och verksam som överläkare vid medicinsk enhet infektionssjukdomar på Karolinska universitetssjukhuset. Hans forskningsområden är sepsis och covid-19.  Fram till nyligen var han ordförande för Nationellt programområde (NPO) infektionssjukdomar, där han numera är ledamot.

Han har också haft ett mångårigt engagemang i Svenska infektionsläkarföreningens (SILF) vårdprogramsgrupper för pneumoni och sepsis.

–  Det finns ingen motsägelse mellan de vårdprogram som SILF producerar och de kunskapsstöd och vårdförlopp som ges ut av kunskapsstyrningen, de kompletterar varandra.

Många svenska infektionsläkare har i regel en god kännedom om SILF:s vårdprogram för sepsis, men kunskapsstyrningens vårdförlopp sepsis riktar sig till en bredare grupp.

– Det syftar till att skapa arenor där vi arbetar över specialitets- och professionsgränser, säger Kristoffer Strålin.

Han har varit ordförande för den nationella arbetsgrupp som tagit fram Vårdförlopp sepsis (NAG sepsis). Arbetsgruppen består av infektionsläkare, akutläkare, internmedicinare, allmänläkare, intensivvårdsläkare, kirurg och sjuksköterskor.

Det är viktigt att understryka, menar Kristofer Strålin, att NPO infektionssjukdomar inte bara arbetar mot landets infektionskliniker, perspektivet är riktat mot hela infektionssjukvården i hälso- och sjukvården.

– Syftet är att systemet ska höja lägstanivån. När det inte står en expert på akuten ska patienten ändå känna sig trygg med att de får en god och säker vård.

Sepsis är en av de vanligaste orsakerna till att patienter dör på sjukhus. Dödligheten är mellan 10–15 procent, en mycket hög siffra jämfört med många andra diagnoser, menar Kristoffer Strålin.

– En sådan hög mortalitet skulle inte accepteras inom så många andra diagnosområden. Därför behöver den befintliga vården optimeras. Det är också nödvändigt att stimulera utvecklingen av nya behandlingsstrategier för patienter med sepsis.

Oavsett var patienter söker vård i landet ska de få tillgång till en god vård med hög kvalitet och ett gott omhändertagande.

– Vid flertalet mindre sjukhus i landet finns det ingen infektionsklinik. Det är väldigt viktigt att patienter som söker för svåra infektionssjukdomar inte får ett sämre omhändertagande där, utan att de kan tas om hand på ett evidensbaserat och bra sätt utifrån tillgång till kunskapsstöd och vårdförlopp.

När vårdförloppet för sepsis inom kunskapsstyrningen togs fram var deltagarna i arbetsgruppen måna om att det skulle bli till nytta för patienterna, utan att öka arbetsbördan för vårdpersonalen, menar Kristofer Strålin. Arbetsgruppen valde att fokusera på endast tre olika moment där stöd finns för patientnytta:

• Sepsislarm på akutmottagning för de svårast sjuka sepsispatienterna; tidig korrekt behandling har visat sig ha betydelse för överlevnaden hos svårt sjuka sepsispatienter.

•  Korrekt diagnossättning av sepsis för att möjliggöra övervakning och vårdutveckling.

•  Telefonuppföljning efter vård för sepsis för att tidigt kunna identifiera behov av ytterligare vårdinsatser.

Det ska inte bli en arbetsbörda för vårdpersonalen att registrera och samla in data. Genom att automatiskt och digitalt extrahera kvalitetsindikatordata från journalsystemen ska man följa gruppen svårast sjuka sepsispatienter utan manuellt journalarbete.

– Det är ett nytt informatikarbete som ska göras. Den data som genereras ska stödja vården och skapa förutsättningar för att följa gruppen svårast sjuka sepsispatienter. För att vi ska kunna få ned mortaliteten måste vi mäta på samma sätt över hela landet och ha tillgång till jämförande data. Först då kan vi se om verksamheterna utvecklats på ett positivt sätt.

Kristoffer Strålin är ordförande för en ny expertgrupp som heter Nationell arbetsgrupp (NAG) Strukturerad Vårdinformation Sepsis. Gruppen har formerats av de tre grupperna: NPO infektionssjukdomar, NPO akutsjukvård och nationell samverkansgrupp (NSG) strukturerad vårdinformation.

– Vi ska använda den data som rutinmässigt matas in i journalerna av exempelvis sjuksköterskor och laboratorier. Det är en fördel med det här systemet, inget extraarbete ska krävas. Men det finns stora utmaningar med att få till systemet, bland annat att vi har olika journalsystem i landet, att inläggning av data görs på olika sätt och att omfattningen av data som läggs in i de elektroniska systemen varierar.

Hur skiljer sig det här systemet från Öppna jämförelser där regioner och kommuner sedan länge ska kunna jämföra hälso- och sjukvårdens kvalitet med hjälp av indikatorer? 

– Det här systemet fungerar på ett sätt som liknar öppna jämförelser. Men för sepsis har det varit svårt att ta fram data eftersom diagnoskodningen av sepsis inte varit tillförlitlig i Sverige. Sepsis är en komplikation till en infektion och för en patient som vårdats för sepsis ska infektionsdiagnosen vara huvuddiagnos och sepsisdiagnosen tilläggskod. Men ofta glöms sepsiskoden bort. Det leder till en underskattning av omfattningen av sepsisfallen i landet.

– I vårdförloppets digitala övervakning av de svårast sjuka sepsispatienterna kommer vi att följa i vilken utsträckning som sepsiskoder sätts. Genom bland annat informationsinsatser hoppas vi kunna förbättra diagnoskodningen av sepsis, säger Kristoffer Strålin.

Vem är huvudman för all data som samlas in och vem ansvarar för analys och uppföljning? 

– De sex sjukvårdsregionerna är huvudmän för sina respektive data. Sjukvårdsregionernas regionala programområden, RPO, tar emot, analyserar data och gör jämförelser inom sjukvårdsregionen. De rapporterar därefter till NPO som gör nationella analyser och gör jämförelser mellan sjukvårdsregionerna.

Det finns ingen myndighet som är huvudman för kunskapsstyrningssystemet. I stället har 21 regioner ansvaret för att det här ska fungera. När det gäller frågan om ansvarsutkrävande, vem ska ställas till svars om systemet inte fungerar och regioner inte tar sitt ansvar utifrån avtal och överenskommelser? 

– Det stämmer att kunskapsstyrningssystemet inte har någon myndighet som huvudman. De sex sjukvårdsregionerna tar ett gemensamt ansvar för detta, där en direktörsgrupp sitter högst upp i organisationen och har det yttersta ansvaret.

Några av de infektionsläkare som arbetar i den vardagsnära vården upplever att det nationella kunskapsstyrningssystemet är en byråkratisk koloss som inte är förankrad bland kliniker och dessutom slukar resurser utan att vården nödvändigtvis blir bättre. Hur ser du på den kritiken? 

– Jag kan förstå att kunskapsstyrningen kan uppfattas så. Det har varit svårt att nå ut med information, även om man har lyckats olika väl i olika regioner och inom olika sjukdomsområden. Det är jätteviktigt att det finns en dialog med de som jobbar kliniskt i vården så att de regionala och nationella programområdena får kännedom om behov och ojämlikheter inom vården.

– Vi som sitter i NPO infektionssjukdomar är sex erfarna infektionsläkare från var sin sjukvårdsregion. Var och en av oss sitter med i var sitt RPO, där vi regelbundet träffar företrädare för olika delar av infektionssjukvården inom sjukvårdsregionen. Genom motsvarande strukturer inom respektive sjukdomsområde är tanken att NPO-ledamöterna ska ha förankring i vården och samtidigt ett helikopterperspektiv över sitt sjukdomsområde. På så sätt kan nya gap upptäckas och riktade insatser initieras.

– Det är en stor utmaning att få med alla på tåget. Det är en tillitsfråga, om inte medarbetare på golvet tror på systemet och ser fördelarna med det, då är risken stor att målen inte uppnås. Men jag tror att förståelsen för och tilliten till systemet kommer att öka när patientdata från vårdförloppens övervakningssystem blir tillgängliga och presenteras, säger Kristoffer Strålin.