Medicinsk innovation – nyårsraket eller nyttiggörande?

Vid akut stroke är tid till och val av behandling kritiska faktorer för resultatet, och därmed individens fortsatta liv. Vid ischemisk stroke, som utgör majoriteten (85%), är idag gällande behandlingsalternativ trombolys, som ges på akutsjukhus (69) eller trombektomi på ett begränsat antal sjukhus (8). Den senare är här den föredragna behandlingsmetoden för patienter med så kallad storkärlsocklusion (LVO). För båda alternativen är tiden till behandling en avgörande faktor och fördröjningar i vårdkedjan skall minimeras.

En viktig komponent är här den prehospitala vårdinsatsen som flertalet strokepatienter först kommer i kontakt med, och de val som här görs avseende behandlingsstrategi och destination. Om man redan i detta skede med tillräckligt god precision kan avgöra om patienten sannolikt är aktuell för trombektomi kan man besluta om direkttransport till sjukhus med denna möjlighet. Vid direkttransport kan en signifikant tidsvinst uppnås – uppskattad till 1–2 timmar enbart i så kallad DIDO-tid (Door In/Door Out) på första sjukhus vid en vidaretransport. Adderar man skattad extra transporttid för denna ”omväg” kan den totala tidsfördröjningen hamna runt 1,5–3 timmar.

Om man till detta adderar att effekten av trombektomi anses dubbleras för varje timmes kortare tid till behandling kan detta innebära stor påverkan på utfall och samhällets kostnader – utöver en kanske livsavgörande skillnad för individen.

Men att prehospitalt besluta om direktransport med god precision är idag långt ifrån självklart med till buds stående medel – det finns inget så självklart som EKG vid hjärtinfarkt att förlita sig på exempelvis. Telefonsamtal till strokejour och/eller prehospitalt anpassade bedömningsskalor är vad som används. Här finns dock påtagliga risker för osäkerhet och ovana vid bedömningen, och därmed risk för såväl över- som undertriagering. I ViPHS (Videostöd i den PreHospitala Strokekedjan) möjliggör strömmad video i en telemedicinsk vårdmodell att en strokeexpert på distans kan göra en fullständig neurologisk bedömning via det validerade och på sjukhus normalt använda NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale). NIHSS kan med god precision skatta sannolikhet för LVO men är komplicerat och kräver en erfarenhet vid bedömningen som är orimlig att kräva av ambulanspersonal.

ViPHS blir nu i praktiken ett tillägg till en ofta etablerad konsultationslösning via telefon. ViPHS i ambulans, eller vårdinrättning med begränsad specialistkompetens, innebär mer jämlik vård – alla patienter oavsett geografisk ort kan få en kvalificerad bedömning i ett tidigare sjukdomsskede. Det är även möjligt att applicera konceptet på andra tillämpningar där en anpassad vårdprocess och jourlinje kan spela en viktig roll. Tekniklösningen är okomplicerad och ekonomiskt fördelaktig. Dessutom installerbar i alla normala ambulanser och kan hanteras av ordinarie ambulansbesättningar.

Kort kan ViPHS sammanfattas som en ”klassisk” telemedicinlösning där sjukhusexpertisens kompetens flyttas ut prehospitalt och där fyra komponenter kombineras till en ny vårdmodell där alla komponenter krävs för att helheten skall fungera. Dessa är:

1. Validerad metod för bedömning av möjlig storkärlsocklusion (LVO); NIHSS

2. Rutin för genomförande av NIHSS via telemedicin

3. Tekniklösning (video-streaming) för att stödja NIHSS bedömning på distans

4. Anpassad prehospital vårdrutin;

* Vilka patienter skall konsulteras (avstånd, tid, initial bedömningetc)

* Rutin på hämtplats; från ankomst till beslut

* ”Back-up” plan om konsultation inte går att genomföra

VIPHS initierades 2015/2016 av Lars Rosengren (professor i neurologi) och Bengt Arne Sjöqvist. Rosengren hade den medicinska bakgrunden, kunskapen och förankringen samt lång erfarenhet av arbete med och runt stroke regionalt, nationellt och internationellt. Sjöqvist hade närmare 40 års medicinteknisk erfarenhet som inkluderat forskning, innovation, entreprenörskap och ledande befattningar i näringsliv. Denna erfarenhet inkluderar att ta det prehospitala eHealth-konceptet MobiMed från idé till internationell produkt bland annat som stöd vid prehospital handläggning av akut hjärtinfarkt – i många avseenden likt stroke.

Projektet ViPHS har följ en 4-stegs projektmodell som utvecklats inom det tvärvetenskapliga nätverk för prehospital forskning, utveckling och innovation som finns i Västsverige. I detta medverkar Chalmers (Care@Distance), Högskolan i Borås (Prehospen), PICTA vid Lindholmen Science Park, Sahlgrenska Akademien och sjukvården i Västra Götalandsregionen (VGR). Inom detta nätverk etablerades snabbt ett ”Team ViPHS” som drev projektarbetet.

I projektmodellen innebär första steget processanalys och lösningsförslag avseende vårdprocess och teknik. I steg 2 utarbetas en eller flera prototyper som testas stegvis mot fullskaliga realistiska simuleringar. Steg 3 innebär att prototypen testas i en begränsad klinisk pilot. Steg 4 innebär anpassning av resultat från steg 3 till förväntad driftmiljö och förvaltning samt utökad pilotdrift.

Resultaten från steg 4 skall kunna utgöra grund för beslut om eventuellt införande i klinisk rutin. Fram till och med steg 3 ledde och ansvarade ”Team ViPHS” för projektet. Vid övergång till steg 4 uppläts befintliga projektresultat till VGR för fortsatt hantering.

För stroke är VIPHS idag testad i simuleringar och operativa piloter teknikmässigt och som vårdmodell. Utifrån erfarenheter, iakttagelser, genomförda och pågående studier, baserat på dessa samt de resonemang som legat till grund för utformningen är bedömningen att ViPHS idag är moget att utgöra ett viktigt tillskott till strokesjukvården.

Naturligtvis hade det varit önskvärt med mer omfattande operativa erfarenheter för att ytterligare bekräfta slutsatsen, men ViPHS har samma utmaningar som andra liknande telemedicinlösningar, inklusive MobiMed under sent 1980-tal. Även om antalet möjliga patienter numerärt är stort är de spridda över stora ytor. Därför skulle ett stort antal utrustade ambulanser, kanske från flera ambulansorganisationer, krävas för att på rimlig tid uppnå de höga patienttal som möjliggör till exempel jämförande studier och statistik ”med och utan” ViPHS.

I powerberäkningar som gjorts inom projektet skulle det röra det sig om i storleksordningen närmare 1 000 patienter i två olika grupper. En sådan testinstallation blir i princip likvärdig med ett större införande såväl ekonomiskt som organisatoriskt och tidsmässigt. I och med övergången till steg 4 i den tillämpade projekt- och innovationsmodellen hamnade ViPHS projektet i övergången till den mest kritiska fasen vad gäller nyttiggörandet i FoUI-kedjan (Forskning och Utveckling, Innovation) – alltså uppskalning och anpassning till framtida driftmiljö samt införande och fortsatt förvaltning.

Det är i detta steg det till stor del avgörs om ett projekt blir en ”nyårsraket”, alltså något som kort och intensivt lyser upp himlen för en kort stund och sedan försvinner, ”det var ett lyckat projekt”, eller något som når ett mer beständigt värde i form av operativt införande och nyttiggörande.

I ViPHS föll det sig naturligt då projektet drivits inom VGR, och det fanns ett tydligt momentum från verksamheterna mot ett möjligt relativt snabbt operativt införande, att upplåta befintliga projektresultat och överlämna fortsatt verksamhetsanpassning till VGR. En snabb implementering skulle bland annat innebära en viktig referens för ViPHS såväl som en fortsatt viktig FoU-plattform för det tvärvetenskapligt inriktade FoU samarbetet i regionen. Överföringen till VGR innebar också att team ViPHS fortsatt stöttade projektet enligt önskemål. Sedan övergången till steg 4 (2019/2020) pågår arbete med ViPHS i VGR och ytterligare viktiga erfarenheter och kunskaper har byggts upp, men införande har ännu efter cirka fem års arbete inte inletts (juni 2025).

Den fråga man kan ställa är naturligtvis om någon annan väg skulle valts inför steg 4 för att snabbare nå ut till operativt nyttiggörande och snabbare spridning av en potentiellt viktig telemedicinlösning?

Skulle ett alternativt eller parallellt mer kommersiellt inriktat spår inneburit snabbare nyttiggörande? Den kunskap som krävs för detta fanns i huvudsak på plats redan vid övergången till steg 4 2019/2020.

Fotnot: En mer omfattande artikel kring ViPHS som projekt och vårdmodell finns publicerad som artikel 2025 i Health and Technology med titeln Telemedicine utilizing video streaming in prehospital assessment of stroke – an opportunity to shorten time to thrombectomy. Artikeln är Open Access och nås här.