• 19 februari 2015
• 2
• AV: Helene Thornblad

Efter flera års försening är nu den nationella ordinationsdatabasen, NOD, på väg ut i sjukvården. Förhoppningarna är stora om att en samlad läkemedelslista ska öka patientsäkerheten och minska onödig administration. Men det finns flera problem att lösa.

Jonas Dahl är distriktsläkare i Hässelby och huvudprojektledare för journal- och läkemedelstjänster på Inera, som koordinerar landstingens och regionernas e-hälsoarbete.

Han har själv exempel på hur fel det kan bli när det finns flera vårdgivare och apotek kring en patient och alla har olika versioner av läkemedelslistan. På den landstingsägda vårdcentral där han arbetar används journalsystemet TakeCare. Capio S:t Göran som är huvudsjukhus för upptagningsområdet använder Cosmic. Och ingen av vårdgivarna kan se varandras ordinationer till samma patient.

Patienter drabbas

– Det har gått snett för en del patienter. Ett exempel är en patient som fått starka biverkningar av ett läkemedel som skrivits ut på S:t Göran. Jag satte ut läkemedlet, men när patienten åter hamnade på sjukhus så sattes läkemedlet in igen.

– Jag har också haft diabetespatienter där det aldrig verkar gå att få ordning på värdena oavsett hur jag ändrar i ordinationerna. Självklart skulle det vara värdefullt att få veta om patienten inte hämtat ut sin medicin på nio månader vilket jag varit med om!

Målet med NOD är att alla vårdgivare och apotek ska ha en gemensam läkemedelslista och att förskrivarens ändringar registreras direkt i listan utan överföringar och mellanhänder.

Alla har olika underlag

– I dag har alla olika underlag och det skapar osäkerhet. Hemtjänstpersonal eller anhöriga som hämtar ut läkemedel kan ha dålig koll. Patienten kan ha svårt att minnas, eller har inte riktigt förstått på grund av språksvårigheter. Det kan leda till att ett utsatt läkemedel i journalen ändå hämtas ut på apotek eller att doseringen blir fel. I dag måste man varje gång lyfta på luren och ringa apoteket för att vara riktigt säker på att det blir rätt.

Jonas Dahls vårdcentral har ett bra samarbete med S:t Göran och får ofta kopior av journalanteckningar därifrån för att kunna följa sina patienter.

– Systemet hänger på att de är kloka nog att skicka över kopiorna. Men det skapar mycket extra administration när man manuellt måste föra in de ändringar som gjorts på S:t Göran i sin egen läkemedelslista.

Lång resa

Men även om en gemensam läkemedelslista kan verka vara en enkel och självklar lösning har resan mot målet varit lång och flera problem återstår att lösa.

Karina Tellinger är strateg för vårdtjänster på Inera. Hon menar att avregleringen av apoteksmarknaden med fler dosapotek är en av anledningarna till att NOD dragit ut på tiden.

– Vi underskattade konsekvenserna av avregleringen för dostjänsten. De innebar att vi fick införa en helt ny applikation för att ordinera dosdispenserade läkemedel, infrastruktur med högre krav på säkerhetslösningar, inloggning med SITHS-kort, kataloger och behörighetsnivåer för all personal. Vi förstod då inte riktigt hur mycket jobb det innebar, komplexiteten i processen och hur stor belastningen skulle vara på systemen.

Hoppet står till en ny lag

I dag är den tekniska grunden lagd för NOD och databaserna igång sedan december 2014. Men de kan inte fullt ut användas i sjukvården. Hindren är juridiska, tekniska och ekonomiska.

I dag finns tre separata lagstiftningar för förskrivning, ordination och expediering av läkemedel. Enligt lagen om receptregister har legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bara rätt till direktåtkomst till receptregistret om det rör DOS-recept, alltså inte övriga recept.

Integrering av NOD i journalsystemens läkemedelsmoduler är nästa bekymmer. Utveckling av systemen kostar pengar och hoppet står till att landsting och regioner ska vara beredda att betala för nödvändig utveckling i journalsystemen. Det finns inga statliga pengar till detta.

Mer komplext i slutenvården

– De tekniska utmaningarna för att integrera NOD är olika stora för olika journalsystem. Vissa är inte konstruerade för att ta in data från externa informationskällor, en del har äldre teknik och andra nyare, säger Karina Tellinger.

– Inom slutenvården används läkemedelsmodulerna för förändring av ordinationer under vårdtiden och detta kommer inte att göras i NOD. Detta innebär att läkemedelsmodulerna måste byggas så att de fungerar både för information som ska med i den samlade läkemedelslistan och för slutenvårdsläkemedlen. Det innebär att det är mer komplext att införa NOD i den slutna vården.

Pascal för NOD en reservlösning

Under 2015 arbetar Inera parallellt med att få igång journalleverantörernas arbete och med den egna ”reservlösningen”: Pascal för NOD. Några pilotprojekt för test av detta system ska igång under första halvåret, bland annat på Jonas Dahls vårdcentral.

– Vårt mål är att förskrivare ska slippa jobba i Pascal. Som förskrivare ska man bara behöva jobba i läkemedelsmodulen i sitt journalsystem. Men Pascal-applikationen ska vara ett komplement för exempelvis pensionerade läkare och fritidsförskrivning. Då får man också information om patientens alla läkemedel och möjlighet till interaktionsstöd, säger Karina Tellinger.

”Staten bör ta ett större ansvar”

Styrbjörn Östberg är medicinsk rådgivare i region Kronoberg, och även ansvarig objektsägare för Cosmic. Han ser många fördelar med NOD, inte minst för att slippa patientsäkerhetsriskerna med dubbeldokumentation, men också bekymmer i det lokala perspektivet:

– Alla landsting har skrivit på att de ska inte­grera sina journalsystem med NOD, så vi har inget annat val än att betala. Men jag kan tycka att stat och myndigheter borde ta ett större ansvar för den utveckling som behöver göras i journalsystemen. Det borde vara ett nationellt intresse. I dag finns det ett gap mellan Ineras finansiering och de nationella behoven.

Ett annat problem är att nationella tjänster som Pascal är under ständig utveckling, och det är svårt för journalleverantörerna att ta fram nya funktioner mot något som förändras hela tiden, betonar Styrbjörn Östberg.

Ingen tidsgräns

Osäkerheten kring juridik, ekonomi och teknik innebär alltså att det är omöjligt att säga hur lång tid det dröjer innan alla Sveriges läkare har tillgång till en samlad läkemedelslista.

I bästa fall kan införandet ta fart under 2016, men det kan också dra ut på tiden. Någon absolut tidsgräns för när alla ska vara med på tåget finns inte i dagsläget.

Rune Kaalhus är Läkarförbundets representant i referensgruppen för NOD. Han tror att integreringen i journalsystemen är ett större bekymmer än vad Inera räknat med.

– Risken finns att landsting och regioner inte orkar med eller inte har pengar till det. Jag skulle vilja se att staten gick in med ett stöd, genom att patientsäkerhetsmedel går till NOD. En samlad läkemedelslista är ”en lågt hängande frukt” som kan ge stort mervärde för förskrivaren och bättre patientsäkerhet. Ska 300 000 personer som arbetar i hälso- och sjukvården verkligen behöva vänta ytterligare fyra år på det?