”Man vill ha allt, men vill inte resurssätta det på något sätt”
Mindre, men bättre styrning – det är vad Lars-Magnus Andersson önskar sig. Men framför allt tror han att de problem som finns på betydligt högre nivå än hans först måste lösas för att man ska kunna implementera tillitsbaserad styrning.
Lars-Magnus Andersson har varit verksamhetschef för infektion vid Östra sjukhuset i Göteborg sedan 2013. Under de år som passerat har han snarare sett en ökning av detaljstyrning än det motsatta – åtminstone om man syftar på att rapportera mått från patientmötet uppåt i organisationen.
För samtidigt som tillgången till data ökar är det enligt Lars-Magnus Andersson oerhört viktigt att man på varje nivå i organisationen reflekterar över vad är det för parametrar som man ska reagera på och inte.
– Problemet när man implementerar styrning är att man hittar på mått som inte är validerade.
Att tekniken har gjort det möjligt att följa olika mått, inte bara i det team som tar han om patienten utan även längre upp på regionledningsnivå och nationell nivå, gör helt enkelt att det krävs eftertanke för att inte hamna snett.
– Man har inte reflekterat över om det verkligen gör nytta. Det är väldigt få mått som gör det, men man blir väldigt entusiastisk över att se möjligheterna. Regionen behöver kanske veta att vi ligger bra till, men det räcker så. Man får absolut inte detaljstyra mer än det.
Han menar också att lösningen för en verksamhet som inte lever upp de mål som är satta ligger någon annanstans än i just mätningen.
– Om du har ledningsstruktur eller ett uppdrag som inte stämmer med resurserna så hjälper det inte hur mycket du mäter, det kommer aldrig att bli bättre. Antingen är det ett reellt problem som går att rätta till i anpassning av uppdrag eller resurserna, eller så får du byta ut de som leder. Den typen av tydlighet tycker jag saknas.
Just avsaknaden av tydlighet och transparens är något som Lars-Magnus Andersson ofta återkommer till. Framförallt, menar han, när det gäller prioriteringar och vad man som svensk medborgare kan förvänta sig av den skattefinansierade sjukvården.
– Man vill ha allt, men man vill inte resurssätta det på något sätt. Sen säger man att det är verksamhetschefens ansvar. Jag kan å andra sidan säga att jag inte har resurser för hela uppdraget och att jag tolkar hälso- och sjukvårdslagen utifrån de som har störst behov. Effekten blir att det andra får bli kö, säger han och fortsätter:
– Eftersom regionerna tar ut sin skatt och de ogärna vill höja skattesatsen i onödan bygger man in en konflikt. Nationella myndigheter anser att vi behöver erbjuda vård av högre kvalitet, medan regionerna vill hålla nere sitt skattetryck. Det gör att hela systemet blir underfinansierat.
Han menar att det som kan irritera honom, som är utsatt att utföra sjukvården, är att det pågår någon slags katt-och-råtta-lek mellan den centrala statliga förvaltningen och regionerna, som egentligen har ansvaret.
Först efter att prioriterings- och resurssättningsfrågorna är hanterade tror han att man kan börja prata om tillitsbaserad styrning på verksamhetsnivå på allvar. Åtminstone måste det göras innan man kan lösa de problem som enskilda patienter, medarbetare eller medborgare upplever, menar han.
– Om vi vill ha samma erbjudande i hela landet behöver vi en struktur som kan leverera det. Sen behöver man resurssätta den på ett sätt så att man har hög kvalitet. Då kan man tillämpa det som man kan kalla tillitsbaserad styrning.
Och då ser han det som att man i organisationen ska ge ”vadet”, men inte ”huret”.
– Jag skulle vilja ha mindre, men bättre styrning. Det försöker jag själv tillämpa – att vi pratar om uppgiften, vad är det vi ska göra och vad som är viktigt – men jag ger enhetscheferna så mycket friheter det går för att lösa den uppgiften. Sen följer vi upp och om allt går bra kollar vi inte mer än så.
Han menar att det viktigaste för honom är att han vet att enheterna har rätt personer anställda och att det finns en mix av erfaren och oerfaren personal. Hans uppgift blir då snarare att stödja enheterna att kunna rekrytera personer med rätt kompetens.
– När de väl har dem är det deras uppgift att ha rutiner och arbetssätt så att patienterna får rätt behandling. I princip ska jag inte lägga mig i detaljerna hur det går till.
Lars-Magnus Andersson påpekar också att hälso- och sjukvårdslagen är skriven så att verksamhetschefen har det samlade ansvaret för verksamheten, och att ett större ansvar och en större frihet än så inte finns.
– Det finns en dålig förståelse för att lagen faktiskt är skriven så. Som verksamhetschef har jag hela ansvaret och mandatet. Om det kommer en riktlinje från en myndighet måste vi följa den, men i övrigt har jag att tolka hälso- och sjukvårdslagen och använda de resurser jag har precis så som jag, tillsammans med mina medarbetare, tycker det är lämpligt utifrån de behov som finns. Men man har skapat en organisation där det här är lite otydligt.
Om man tar frågan ett steg vidare innebär hälso- och sjukvårdslagen att den kan tolkas på varje nivå i organisationen. Det leder i sin tur, enligt Lars-Magnus Andersson, till att man måste fundera på om dagens system innehåller för många utförare för att en jämlik vård över hela landet ska vara möjlig.
– Vill man ha större likhet måste man göra så som i Danmark. Det vill säga att man minskar antalet regioner, tar bort beskattningsrätten i regionerna, istället lägger den centralt och är väldigt tydlig med vad samhället erbjuder.
– Men man måste också komma ihåg att ingen aktör har onda avsikter i detta, alla vill göra bra och förbättra. Men man har skapat ett system som är så rörigt att ingen förstår hur det går till.
Lars-Magnus Andersson om…
… myndigheternas professionella kompetens:
”Myndigheternas professionella kompetens och interna expertkompetens har blivit sämre och myndigheternas delaktighet i styrningen har blivit svagare. Myndigheterna har också blivit för stora och man behöver bryta ut till exempel sjukvård för att det ska bli en ändamålsenlig styrning. Och man behöver ha fler interna experter, så att vi vet vilka experter det är som ger myndigheten råd. Det måste vara transparent, så att man kan ställa dem till svars.”
… det dåliga engagemanget i regionvalet:
”Man skulle komma en bra bit på väg om man kunde få alla medborgare att engagerade sig i regionvalet. Så att man förstår att orsaken till att man har en undermålig ortopedi i region x kanske beror på att regionen har tagit ut för lite skatt eller inte satsar på det. Om folk engagerade sig i regionvalet kanske det kan leda till en reform av systemet. Det finns goda exempel i både Norge och Danmark som man kan ta det bästa från för att få ett mer jämlikt system.”
… administration och uppgifter utanför kärnverksamheten:
”Om du tittar på en vanlig medarbetare så är den dokumentation som görs i huvudsak patientrelaterad. Det är klart att den kan optimeras och att det sker en överdokumentation, men om man jobbar med det så kan man komprimera ner det anser jag. Det som vi inte upplever som meningsfullt för oss är när nästa nivå vill ha en massa uppgifter och där vi har svårt att förstå värdet av det. Den typen av kontroll och administration upplever vi som icke ändamålsenlig. När man ovanpå kärnverksamheten lägger en massa projekt med goda ansatser som delvis kommer från professionen – exempelvis ”ni som ändå träffar patienterna kan väl se om vuxna använder för mycket cigaretter” – gör det att vi tappar fokus. Vi anser inte att det är vår huvuduppgift, även om tanken är god och på samhällsnivå för de här individerna på lång sikt kommer att förebygga ohälsa. I akutsjukvården eller akut primärvård blir det en pålaga som är svår att avgränsa och som gör att det upplevs som stressande. Jag tror att man behöver tänka efter vad det är för uppgifter man lägger på akutsjukvården och primärvården. Vill samhället arbeta med livsstilsfaktorer, minska sjukligheten allmänt eller införa screeningprogram så måste det göras i en annan form som är separat – som barnavårdscentralen fast för vuxna. Vill man jobba med en antirökkampanj eller screening för vuxna får man kalla medborgarna dit. Annars kommer uppgiften att vara för vid. Ett sådant projekt gör inget, men åtta ovanpå kärnuppdraget upplevs som stress.”
… vad som togs bort under pandemin:
”Det man tog bort var arbetsgrupperna som sedan tangerar in i personaladministration och ekonomistyrning. De låg helt nere under två års tid, vilket är både bra och dåligt förstås. Vissa saker behöver man, men vi gnetade inte ner på kronan varje månad utan det fick kosta vad det kostade, och verkade det inte orimligt blev det godkänt. Om man med det kallar tillitsbaserad styrning, det vill säga jag talar om vad vi har och hur mycket det kommer att kosta och så får man godkänt för det, är jag väldigt mycket för det. Att det ska vara en rimlighetsbedömning – är detta orimligt dyrt eller är det rimligt?”
Men även inom samma region förekommer stora skillnader på vad som erbjuds patienter – varje stad verkar i princip kunna organisera sig hur de vill, tolka som passet dem. Lidande blir då patienten som får ojämn vård med få kilometer emellan.