I Västra Götalandsregionen ska man gå från detaljstyrning till tillitsstyrning av hälso- och sjukvården. Men hur omsätter man det politiska målet i praktiken? En inte helt lätt uppgift menar Gustaf Josefson (m), som i september 2020 tillträdde som ordförande för Sahlgrenska universitetssjukhusets styrelse.

• 27 april 2022
• 0
• AV: Anna Sofia Dahl

– Det är lätt att säga att man ska införa tillitsbaserad styrning, men det är klart att man inte kan driva det på något annat sätt än att man har tillit. Förr pratade man om värdegrund – och alla har ju en värdegrund, oavsett om man vill eller inte. Vissa arbetar med den och förstår den, medan andra är floskler.

För att lära känna verksamheterna i den enorma organisation som sträcker ut sig under Sahlgrenska universitetssjukhuset ägnade Gustaf Josefson delar av våren och hösten i fjol åt att träffa samtliga verksamhetschefer. En resa med en ”extremt brant inlärningskurva”.

– De bilder som vi får till oss i styrelsen är alltid övergripande och det är svårt att dra någon slutsats om behoven ute i de olika verksamheterna. Drar vi rätt slutsats på den aggregerade nivån när det skiljer sig så mycket i de olika verksamheterna? Jag kände ett behov av att förstå det där.

Nu, när alla samtal är förda, upplever han att framför allt ett tydligt önskemål framträder: att mål och uppdrag formuleras på ett bättre sätt.

– Att vi ska vara Sveriges ledande akutsjukhus betyder ju en sak för mig, en annan för sjukhusdirektören och en tredje för verksamhetschefen. Det är inget fel på målet i sig, men man behöver vara ännu mer tydlig så att förutsättningarna för en verksamhetschef att planera sin verksamhet blir tydliga.

Enligt Gustaf Josefson handlar mycket om att hitta rätt nivå i styrningen. Att komma fram till vad man lägger i begreppet och att sen våga lita på det. För på en övergripande nivå är alla för tillitsbaserad styrning, menar han.

– Samtidigt har vi stora utredningar om normerad bemanning av vårdplatser, till exempel. Å ena andra sidan säger vi att verksamhetscheferna själva får bestämma, å andra sidan säger vi att de måste ha ett visst antal medarbetare per vårdplats. Vad hände då med mandatet på vägen?

Han tar diskussionen om basschema som ett annat exempel. Även där är verksamhetscheferna de som har ekonomiansvaret och uppdraget, och som vet hur pusslet ska läggas. Att då pressa in alla i samma mall, även om någon verksamhet gynnas av en flexibilitet i schemaläggningen, sänder fel signaler.

– Återigen, på en aggregerad nivå kanske det kan ge något, men är det värt att man har gjort det sämre någonstans för att det blir bättre för helheten? Då är det både detaljstyrning och tillitsstyrning. Jag tycker inte att man kan göra båda två – det går inte ihop.

Den andra delen som Gustaf Josefson framhåller är vikten av att tydliggöra och konkretisera uppdraget så mycket att bilden blir den samma genom hela organisationen.

– Om man inte följer och litar på det man har sagt är det lätt att hitta på andra grejer. Om siffrorna inte går åt rätt håll till exempel, blir det top-down eftersom det går snabbare. Men hur blir genomförandet? Kanske inte jättebra. Och vad tyckte alla verksamhetschefer som fick ta emot det här? De kanske inte kände sig superdelaktiga.

Han är tydlig med att det inte är menat som kritik mot sjukhusledningen, som enligt honom gör ett jättebra jobb i att ta och driva frågor framåt.

– Men det här tar tid och jättemycket energi för att det ska bli bra – kanske ännu mer i en så här stor verksamhet. Den stora utmaningen är att hitta rätt nivå och lita på att de förutsättningar man ger löser de problem man har.

Gustaf Josefson menar att det inom politiken ibland finns en naivitet – ”Varför bestämmer vi inte bara det här?” – där tjänstepersonernas exekutiva roll inte uppmärksammas tillräckligt mycket.

– Det ligger ett stort ansvar på politikerna att vara genomtänkta och tydliga i vad som avses när man fattar beslut. Man pratar mycket om strategi och de stora frågorna. Sen pratar man om uppföljning, men då har man missat tre eller fyra steg däremellan. Man måste bryta ner, planera verksamheten och anpassa organisationen för att det ska bli bra.

Vilka mål ska då Sahlgrenska universitetssjukhuset ha? Första steget är enligt Gustaf Josefson att gå igenom och titta på de uppdrag som kommer från fullmäktige.

– Vad är det vi ska göra med sjukvården? Vad ligger hos oss och vad måste vi följa? Har man landat i det arbetet kan man sen börja titta på vilka saker man ska följa upp på övergripande nivå.

Idag har Sahlgrenska universitetssjukhuset tre övergripande mål – en akutsjukvård i toppklass, att skapa värde för patienten och att vara landets ledande universitetssjukhus.

– Det är mål som jag tycker är bra, och hellre än att byta ut och hitta nya ska vi arbeta med att utveckla och konkretisera dem, säger Gustaf Josefson.

Alla är dock överens om att detaljstyrning är dåligt, speciellt i en högkompetent verksamhet, menar han.

– Men då kräver det att man har ett väldigt tydligt uppdrag formulerat från ledningen. Om det är satt för allmänt eller brett finns det utrymme för allmän tolkning. Och då kanske det blir en uppföljning som inte är relevant i förhållande till de mål som du satt upp.

En konkret väg mot tillitsstyrning som man från SU:s styrelse valt är de ekonomiska styrprinciper som man beslutade om i oktober 2020. Kortfattat innebär de att det sker en resultatöverföring från ett år till nästa – eller med andra ord: om verksamheten klarar budgeten får de ta med överskottet in i nästa år.

– Det är ett konkret sätt att ge verksamhetscheferna mer mandat att styra verksamheterna. Det är inte hela lösningen, men jag tror att det är ett viktigt steg för att man ska känna att man har ett ansvar.

Samtidigt kommer de nya principerna att innebära att även den verksamhet som går med underskott får ta med sig det resultatet in i nästa år.

– Så blir det ju. Om vi på SU gör ett underskott ska vi återställa det på tre år, så det gäller att ligga före – men då ska man ha tillräckligt schyssta förutsättningar för att kunna göra det.

Han menar att verksamheter som trots rådighet ändå går med minus ska analyseras i varje enskilt fall. Behöver förutsättningarna förändras?

– Vi har inte haft med det här resonemanget tidigare, man har inte haft några drivkrafter att hålla sin budget – förutom att man ska göra det. Men vi behöver börja jobba med det här i den konkreta delen.

Samtalen med verksamhetscheferna har dock även bjudit på andra insikter om hur verkligheten ser ut.

– I mina samtal har jag uppfattat att budget och uppdrag inte alltid stämmer överens. Den medicinska utvecklingen går helt enkelt snabbare än uppdatering av ekonomiska ramar. På några år förändras patientgrupper och behandlingsmetoder, men det kan vara en ganska marginell justering av budget. Märk väl att det går åt båda håll, vissa verksamheter får positiva effekter av detta, men inte för att arbetssätt eller andra metoder förändrats eller rationaliserats.

Än är det för tidigt att se och utvärdera utfallet, men en sak är Gustaf Josefson redan säker på: det kommer att ställas ännu högre krav på verksamhetscheferna.

– Det faller ett stort ansvar på ledarskapet och verksamhetscheferna och jag upplever att de vill ta det ansvaret. Samtidigt måste intäkterna upplevas som transparenta – det här är vad vi ska göra och det här är vad vi ska driva. Om man bara pratar om ett antal tusen DRG-poäng så blir det väldigt godtyckligt.

En annan sak som Gustaf Josefson tänkt en del på är att hur mycket tid som läggs på att prata om risker. Och även om det är en viktig del i arbetet, menar han att det perspektivet får betydligt mer fokus jämfört med målstyrning och framåtriktad styrning.

– I mina ögon blir essensen att det är viktigare att inte göra fel än att vi går åt något håll. Problemet för verksamheterna är att det blir otydligt – de tolkar sina uppdrag och får svårt att prioritera om de inte vet vad som är önskan framåt.

– De gör ett jättebra jobb för att försöka sträcka sina verksamheter till att omfatta så mycket de bara kan eftersom ”allt är prioriterat”, men konsekvensen blir att de inte får ihop budgeten till exempel. Det här är en mycket större orsak än vad som kanske framgår om man bara tittar på siffror.

Därför, menar han, är det styrelsens uppgift att förtydliga de övergripande målen och riktningen. Samtidigt som det är viktigt att inte sätta för operativa uppdrag, som gör att verksamheterna och de mandat som finns där kringskärs.

– Det är lättare att skriva den där powerpointen, men då får man ingen delaktighet. Och sen undrar man varför det inte går åt rätt håll i verksamheten. Det är klart att det är ett stort arbete, men det är ett jobb som måste göras om man vill få sin strategi följd. Man blir heller aldrig riktigt klar med det jobbet eftersom gränserna hela tiden flyttas fram, och det är en viktig insikt att ha med sig.