Slopa omorganisationen. Låt verksamheten själv välja metod. Prioritera ett personcentrerat arbetssätt. Förslagen kommer från Peter Lönnroth, som utrett hur värdebaserad vård fungerar på Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

• 12 mars 2018
• 1
• AV: red

I höstas fick Peter Lönnroth, medicinsk rådgivare och adjungerad professor, uppdraget att utreda hur värdebaserad vård på Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) i Göteborg fungerar. Han var väl skickad för uppdraget, då han jobbat som forskare, chefläkare och före sin pensionering i juni varit biträdande sjukvårdsdirektör i Västra Götalandsregionen under cirka tio års tid.

– Jag är en extern betraktare, eftersom jag inte har arbetat på Sahlgrenska på tio år. Dessutom har jag god kännedom om det kvalitets och utvecklingsarbete som bedrivs på andra håll i regionen. Jag vet vad stora förändringar, till exempel omorganisationer, kan innebära, säger Peter Lönnroth.

I uppdraget fanns bland annat uppgiften att värdera huruvida värdebaserad vård förhåller sig till ett personcentrerat arbetssätt; något som Västra Götalandsregionen prioriterat.

– Värdebaserad vård använder samma komponenter som alla andra utvecklings och kvalitetssystem; nämligen processkartläggning, patientrelaterade kvalitetsmål och utfallsmått, samt kostnadsanalys. Det nya anses vara att värdebaserad vård fokuserar mer på ett personcentrerat arbetssätt. Men egentligen ingår detta synsätt i många kvalitetsprogram, säger Peter Lönnroth och fortsätter:

– Vi kan ta blindtarmspatienten på sjukhus som ett exempel. Värdet för patienten uttryckt i hälsorelaterade mål är ungefär att bli frisk, smärtfri, arbetsför. Helst vill vi ha patientens egna värderingar av detta. Det finns system för hur man mäter det och när målet är uppnått är det någon sorts bingo. Den andra komponenten är att beskriva processen som lett fram till målet. Besök på vårdcentral, ambulans, röntgen, lab, operation, uppvak, rehabilitering och två veckors sjukskrivning, som leder till ett tillfrisknande. Sedan gäller det att klara ut kostnaderna för allt detta. Hur räknar man ut ett självkostnadspris för exempelvis bortfall av inkomst och arbetsförsäkring? Det är oerhört komplicerat! Men vägen fram till målet ska vara så kort och slimmad som möjligt.

Värdebaserad vård lyfter fram de patientrelaterade utfallsmåtten på ett annat sätt. Patienterna får själva beskriva hur vården fungerar och vad som är kvalitet för dem.

– Det är jättebra! Att använda vården till att skapa värde kan aldrig vara fel. Tvärtom är det viktigt att uppmuntra till detta genom att aktivera goda arbetssätt och främja kvalitetsarbete oavsett vilken rubrik man sätter, säger Peter Lönnroth och tillägger att vissa sådana rubriker såsom exempelvis patienten i fokus eller personcentrerad vård ibland tenderar att få religiösa övertoner, när de lanseras som varumärken i stället för arbetssätt.

– Kan man över huvud taget vårda en person utan att vara patientcentrerad? Självklart ska man ägna sig åt ett sådant arbetssätt.

Kan man över huvud taget vårda en person utan att vara patientcentrerad? Självklart ska man ägna sig åt ett sådant arbetssätt.

Vad säger du då om alla kritiska läkarröster som hörs i debatten?

– Att det många gånger handlar om hur chefernas maktbalans rubbas. Med värdebaserad vård hamnar budgeten hos processägarna i stället för hos ämnesföreträdarna som i dag. Men det kan givetvis också handla om att man funnit skäl för att tycka att en stor omorganisation är onödigt stökig och ineffektiv.

En stor del av debatten handlar om ”True Value-based Payments and Purchasing”; det vill säga ersättning för och beställning av vård. Men Peter Lönnroth påpekar att ”vinster i välfärden” är en politisk fråga som inte ska blandas ihop med värdebaserad vård.

– Hur man ersätter och beställer vård kan leda till ojämlikhet, men riskerna för det är lika stora vid värdebaserad vård som vid annan vård. Olika populationsbaser kostar olika mycket och i det politiska uppdraget ingår det därför att se till att resurser inte fördelas ojämlikt. När vårdvalet infördes i VG-regionen tvingades man att vikta större ersättning mot exempelvis äldre sjuka och socioekonomiskt svaga områden. En etablering av en vårdcentral i Dalsland tilldelades större ersättning än en i centrala Göteborg för att ta ett annat exempel, förklarar Peter Lönnroth och tillägger att detta inte är något nytt.

– Vi har länge haft ett designat ersättningssystem som syftar till att åstadkomma en jämlik resursfördelning i Sverige.

Den heta debatten om värdebaserad vård och Boston Consulting Groups roll på Nya Karolinska Solna har fått sjukvårdsminister Annika Strandhäll att reagera.

– Hon oroas av att beställningssystemen kan leda till en ojämlik vård, för det gör de nämligen här och var. Men det har inget med värdebaserad vård att göra, utan hänger på hur man designar beställning av vård och dess ersättning, säger Peter Lönnroth och fortsätter:

– Värdebaserad vård är en vision och en strategi, som ligger till grund för en metodik och ett managementprogram som Boston Consulting Group använt ihop med Harvard Business School. Det står var och en fritt att ha sin tolkning av vad värdebaserad vård innebär för metodiken.

I det uppdrag som han fick av sjukhusdirektör Ann-Marie Wennberg låg uppgiften att ta reda på om det finns någon vetenskaplig evidens att hämta i litteraturen om värdebaserad vård.

– Nej, jag hittade ingen sådan. Det betyder dock inte att den saknas, säger Peter Lönnroth och tillägger att det egentligen är fullständigt meningslöst att leta efter den.

– Har du inte koll på vilken process eller vilka kostnader du har, ska du inte vara verksamhetschef! Det behövs ingen vetenskaplig evidens för att tycka så. Alla kan vara eniga om att det är bra att skapa värde för patienten, vilket regionstyrelsen också uttryckt.

Har du inte koll på vilken process eller vilka kostnader du har, ska du inte vara verksamhetschef! Det behövs ingen vetenskaplig evidens för att tycka så.

Detta gäller värdebaserad vård i allmänhet, men Peter Lönnroth är noga med att påpeka att han i sin rapport endast uttalat sig om värdebaserad vård på SU.

– Det kan mycket väl vara så att värdebaserad vård kommer att fungera på Karolinska med den omorganisation som föreslås. Där har man ju redan från början planerat för detta, säger han.

Den tidigare sjukhusledningen på Sahlgrenska hade också planerat en stor omorganisation med värdebaserad vård som modell; något som sjukhusdirektör Ann-Marie Wennberg pausade. Det tycker Peter Lönnroth var klokt.

– Jag förstår att den nya ledningsgruppen på SU greps av vånda och frågade sig ”ska vi verkligen göra detta?” Att införa en tematisk organisation vore att vända på matrisen. Det skulle innebära en gigantisk omorganisation på SU som skulle ta minst fyra år. Risken skulle bli att ”hela havet stormar”. Det är inte vad SU behöver, säger han och tillägger att politikerna i regionstyrelsen ju inte heller initierat någon stor förändring.

Eftersom värdebaserad vård fungerar bra vid standardiserade vårdprocesser, måste verksamheten på ett universitetssjukhus som SU bestämma var detta passar.

– Där kan man oftast inte räkna med att patienterna har en enda diagnos. Tvärtom har många av dem komplexa tillstånd som kräver högspecialiserad vård. Dessa processer är inte så lätta att beskriva. Medan normalförlossningar och höftproteser är enkla att standardisera, så är exempelvis strokepatienten med hjärtfel, högt blodtryck och diabetes det inte. Men vårdprocesserna för större grupper av patienter med samma eller liknande åkommor bör standardiseras. Om man inte gör det, har man inte koll på läget.

I sin rapport rekommenderar Peter Lönnroth bland annat SU:s chefer att låta värdebaserad vård och ett personcentrerat arbetssätt vara övergripande strategier, oavsett vilken metodik som används. Låt verksamheten själv få välja metod och fortsätt jobba hårt med de processer som är igång, menar han. Och följ noga upp kvalitetssystem och kostnadsanalyser.

– Det här är inget att tjafsa om. Det är jättebra att skapa värde för patienten till så bra kostnad som möjligt. Men vi måste komma ihåg att det finns olika metoder att nå dit och att det inte behöver innebära en stor omorganisation, säger han.

Ingemo Orstadius