• 24 februari 2002
• 0
• AV: Christer Bark

I kölvattnet till läkarkårens nybildade utbildningsinstitut ”IPULS” har en intensiv debatt blossat upp kring läkarkårens vidareutbildning och fortbildning.
Diskussionen har kretsat kring obligatorisk specialistexamen såväl nationellt som på europanivå, ackreditering av specialister på individnivå, obligatorisk fortbildning och recertifiering.
Frågorna är till stor del kopplade till myndighetsutövning. Mot denna bakgrund mötte Thomas Zilling (TZ), Gunilla Hult-Backlund (GH-B), chef för Socialstyrelsens Behörighets- och utbildningsenhet och Thomas Ihre (TI), ordförande i Läkaresällskapet, för att höra respektive organisations syn på frågorna.TZ: – Många verksamhetschefer kräver att deras ST-läkare genomgår en obligatorisk specialistexamen för att få sin specialistutbildning godkänd. Hur ser ni på detta?

GH-B: – Idag utgör inte specialistexamen någon grund för vår bedömning utan det är intyg från handledare, verksamhetschef och målbeskrivningarna som ligger till grund för bedömningen. Principiellt kan jag inte säga att vi är emot. Obligatorisk specialistexamen strider inte heller mot våra rekommendationer, men som sagt, det utgör ingen grund för bedömningen idag.

TZ: – Thomas, hur ser Läkaresällskapet på det här, det är en het fråga.

TI: – Nej, för Läkaresällskapet är det inte en het fråga. Det är en het fråga därför att professionen inte är ense. Läkarförbundet har en uppfattning som är ganska klar och anser att det inte skall vara ett obligatorium och i dagens läge så är det ju inte något obligatorium. Precis som Gunilla säger kräver man inte att ST-läkarna skall ha genomgått specialistexamen, det strider mot nuvarande bestämmelser.

Men däremot vill vi verka för att det blir ett obligatoriskt krav. Vi anser att det är en kvalitetsgaranti och en förutsättning om man skall ha krav på vad som i engelsk litteratur kallas ”Continuing Medical Education”.

Då måste man ha en grund att stå på. Den obligatoriska specialistexamen är en sådan, så vi tycker det är bra och vi har missionerat för det i olika sammanhang. Men jag kan ju säga att när jag satt i LSU -85 som förbundsordförande, så drev jag ju naturligtvis den uppfattning som förbundet marknadsförde.

TZ: – Då vill jag fråga. Tror ni att man under en dags examination kan göra en bättre bedömning av en blivande specialist än vad man kan göra på fem år om vederbörande nu lever upp till målbeskrivningen?

GH-B: – Det ena utesluter inte det andra. Jag skulle vilja säga att principiellt har vi ingenting emot tanken, men hur det skall organiseras och systematiseras har jag lite svårt att uttala mig om nu.

Socialstyrelsen har ett uppdrag att se över de medicinska specialiteterna. I samband med översynen har vi granskat specialistbevisen inom ett flertal specialiteter och generellt syns en tydlig trend att tjänstgöringstiderna inom andra verkamhetsområden än den avsedda specialiteten har minskat, framförallt inom tidigare angivna nödvändiga specialiteter inom huvud- resp sidoutbildningarna.

Det kan således konstateras, även om ytterligare värderingar måste göras, att utvecklingen de senaste åren sannolikt inneburit en smalare specialistutbildning tvärs emot nuvarande översynsdirektiv. Det möjligt att man därför måste hitta andra och bättre styrinstrument för att få till stånd en kvalitativt bra utbildning.

TI: – Jag ser inte det här som antingen eller utan att specialistexamen är ett självklart komplement till nuvarande utbildningssystem. Nuvarande kurser skall naturligtvis vara kvar i stort sett oförändrade och där menar vi att det nya utbildningsinstitutet, IPULS, kan spela en roll. Vad gäller specialistexamen så är det ett sätt att kontrollera att vederbörande har tillräckligt mycket teoretiska kunskaper, vilket inte alltid går att få klart för sig under en 5,5 år eller 6 år lång utbildning. Så specialistexamen kan vara ett bra komplement för att garantera kvalitén.

TZ: – OK, jag hade en följdfråga, jag träffar många unga kolleger som skriver ST-kontrakt med sina verksamhetschefer. Många verksamhetschefer vill skriva in ett bindande åtagande i ST-kontraktet att ST-utbildningen skall avslutas med specialistexamen. Detta kan få konsekvenser.

Teoretiskt kan man efter ett minimum av fem år och uppfylld målbeskrivning bli underkänd i specialistexamen. Då får man gå och vänta tills nästa examenstillfälle ges vilket gör att man kan förlora mycket tid. Det finns också de som är väldigt rädda för examinationstillfället och man har väldigt lite kunskap omvad man egentligen mäter. Framförallt gäller detta operativa specialiteter.

TI: – Det är inget som säger att du måste göra din specialistexamen det sista du gör under dina 5,5 år. Du kan ju faktiskt skriva den här examen redan efter 4 år eller 4,5 år och då har du flera tillfällen så det tycker inte jag är ett argument mot.

Självklart måste man ordna så att det finns nya tillfällen att genomgå examinationen så att ingen blir fördröjd. Däremot så tycker jag det är fel att tvinga någon att skriva på ett kontrakt. Man kan uttrycka en önskan. Svensk Kirurgisk förening vill ge godkänd examination ett meritvärde. Då blir det ett indirekt krav på att alla måste ha specialistexamen när man söker en tjänst. Nu är det inte brist på tjänster utan brist på kirurger, så i dagens läge är det verkningslöst, men det skulle kunna tänkas bli så i framtiden.

Det är ju ett slags kompetensbevis. Egentligen det enda beviset som kan finnas på att vederbörande har en teoretisk kunskap av den formaliserade art som en specialistexamen innebär.
GH-B: – Det som jag är kritisk till är att i avtal skriva in ett bindande obligatorium för specialistexamen, eftersom det inte utgör någon bedömningsgrund idag. I det avseendet strider det faktiskt mot tanken med målbeskrivningar.

Recertifiering
TZ: – Bra. Nog om detta. Recertifiering, finns ju idag bara för piloter, men i Europa så har man infört recertifieringssystem för läkare i Holland. Jag vill jag höra hur ni ser på det här med recertifiering.

TI: – Egentligen har vi ingen uppfattning i den här frågan. Det har aldrig varit aktuellt att driva den, men jag vill återkomma till utbildningsinstitutet och dess förutsättningar att skapa fortbildning. Vem skall stå ansvarig för recertifieringen? Jag tycker att det vore naturligt att det här samarbetsorganet skulle kunna bli en institution för det.

Någon form av kontroll, eller skall vi säga stimulans, för att skaffa sig färska kunskaper inom specialiteten tycker jag är bra. Sedan finns det varnande exempel från USA där man ju får de här poängen.

Jag har tre poäng i kardiologi, vilket jag är väldigt stolt över naturligtvis. Det är så att jag deltog i ett symposium i Göteborg i våras och då fick alla deltagarna ett intyg när de checkade in, där det stod att ”Du har genomgått motsvarande tre poäng i vidareutbildning”. Det är fint för en kirurg att ha det, men så kan det ju inte gå till. Det var ingen kontroll på vad man kunde.

Men det är Sällskapets uppfattning att man skall verka för någon form av kontroll av ”Continuing Medical Education” .

Hur den skall se ut är något som sektionerna måste ta ställning till. Kvalitetsmässigt är det viktigt, framförallt för dem som ägnar sig åt egen verksamhet utan kolleger i närheten.

GH-B: – Socialstyrelsen ställer sig positiv till recertifiering, men det får inte bli någon gigantisk administrativ apparat. Den medicinska kunskapsutvecklingen går så oerhört snabbt så man måste säkerställa att man hela tiden håller sig ajour och det gäller då att hitta instrument för det.

Som det ser ut idag så ligger ju ansvaret på den enskilde och på arbetsgivaren. Från myndighetens sida har vi förstås förväntningar på IPULS. Att institutet tar ett övergripande ansvar för att erbjuda fortbildning.

TZ: – Det är frågan om myndighetsutövning då man kopplar fortbildning till recertifiering. Konsekvensen är ju att de som inte uppfyller vissa kriterier förlorar sin rätt att verka som läkare. Jag tycker att man kan dra paralleller mellan piloter och till exempel en kollega i en opererande disciplin som samlar ihop sina 80 poäng/år genom att åka på en massa kurser och delta i andra verksamheter. Denna kollega skulle kunna recertifieras utan att operera någonting alls. Piloter som inte flyger blir väldigt dåliga piloter.

TI: – Jag tror precis som du att för de opererande specialiteterna är det en självklarhet att den manuella skickligheten och handlaget skall vara något som skall bedömas också liksom inhämtandet av ny kirurgisk teknik.

Det är inte bara teoretiska kunskaper det handlar, det är praktiskt utövande också. Det beror på vad man lägger in i kravet på fortbildning, eller hur?
Att man har åkt på många kongresser, tycker jag har utomordentligt lågt utbildningsvärde. I så fall skall man ha deltagit aktivt.

Det är ju det här som är problemet idag. Vi har inte någon riktigt bra modell för hur den här fortbildningen skall genomföras och värderas.

Som princip tycker jag att man skall ha rätt till fortbildning så att man är säker på att man hänger med.
Som exempel kan vi ta hur det var när vi införde laparoscopisk kirurgi eller när den endoscopiska verksamheten kom med gastroscopier, coloscopier och ERCP.

Det var väl självklart att de som sysslade med detta skulle åka någon annanstans, delta, lära sig, både teoretiskt och praktiskt.

Det menar jag är en fortbildning som skulle kunna tjäna som modell. Och det gäller naturligtvis också kardiologi, internmedicin, allmänmedicin, med mera. Det är praktisk fortbildning.

GH-B: – Jag skulle vilja kommentera det här. Frågan var ju också vem som skall vara tillsynsmyndighet?
Det är Socialstyrelsen som legitimerar. Införs ett recertifieringssystem bör ju Socialstyrelsen som legitimationsmyndighet ha ett ansvar.
Att utveckla modellen kan naturligtvis andra göra men själva recertifieringen bör åvila samma myndighet som legitimerar.

TZ: – Detta kostar mycket pengar.
TI: – Det får antagligen den enskilde betala.
TZ: – Jag har hört vittnesmål från Holland som inte är så väldigt upplyftande. Tidigare dr Cees Leibrant som är generalsekreterare i UEMS och som drivit det här med CME och recertifiering väldigt hårt ute i Europa är inte längre läkare, eftersom han inte passerade kraven för recertifiering vilket säkert känns konstigt.

TI: – Det beror ju på vad man menar. Du säger att han inte längre är läkare. Det påstår jag måste vara fel. Är han utbildad som läkare är han alltid läkare, sedan är det frågan om han får utöva sitt yrke i den rollen som han certifierades för en gång i världen.

Professor Curt Franksson, som var professor i kirurgi, brukade alltid säga: ”om du inte kan bli något annat så kan du bli militärläkare”.

Läkaryrket ger andra möjligheter. Läkaren kanske inte passar att vara kirurg, internmedicinare eller kliniker. Han får då gå över till en administrativ syssla eller något sådant, men är fortfarande läkare menar jag.
En recertifiering innebär inte att du förlorar rätten att utöva yrket eller att vara anställd någonstans, men du kanske förlorar specialiteten om du inte klarar av recertifieringen.

Det måste finnas oerhört många möjligheter att överklaga. På sikt kanske du förlorar rätten att operera eller att göra någonting annat, men du är fortfarande läkare.

TZ: – OK, vi går vidare. Väldigt många har framfört att skälet för recertifiering är att man skall bli av med inkompetenta doktorer, vilket inte är så enkelt alla gånger. Ragnar Norrby framförde det som det främsta skälet. Ska man inte ha andra vägar?

TI: – Det är ju det som är svårt. Lagen säger att vi delegitimerar någon, det är ju en oerhört långdragen process och kräver rätt mycket fel begångna. Det vore olyckligt om man skulle behöva operera ihjäl ett antal individer för att man skall bli av med legitimationen, då är det bättre att stoppa vederbörande innan.
Och hur stoppar du någon i dagens läge?

Vi är båda kirurger. Hur stoppar vi rent konkret en individ som är olämplig som operatör? Man kan tala med vederbörande. Man kan säga att du nog inte är lämplig. Nej säger han och så åker han upp till ett Norrlandssjukhus och får jobb där istället.

TZ: – Då är vi åter inne på det här med specialistutbildningen och specialistexamen.

TI: – Det har hänt någonting med vederbörande. Efter 30 års kirurgi så visar det sig att han eller hon är olämplig som kirurg. Hur skulle vi i dagens läge få stopp på den personen? Ge exemplet, hur fungerar det idag?

TZ: – Det finns flera konkreta exempel från verksamheten. Ofta är det missbruk som ligger bakom.
TI: – Jovisst, men här är det bara en som är olämplig. En som bara gör ett dåligt arbete.
TZ: – Efter 30 år?
TI: – Exempelvis.
TZ: – Väldigt ofta är det ju en bakomliggande orsak, att man får till exempel centralt scotom och inte riktigt inser detta själv, men då måste ju verksamheten gå in och staga upp det hela.
TI: – Du menar att det finns ett medicinskt skäl varför man inte kan och då är det lättare att sjukskriva en, men jag påstår att det finns fall där vederbörande är olämplig som läkare och det är först då vederbörande gör grava, allvarliga fel mot patienter som myndigheten kan träda in och via exempelvis HSAN eller via allmänt åtal delegitimera vederbörande så att han får yrkesförbud.

TZ: – Jag är väldigt stolt över det svenska systemet eftersom vi har ett system där vi vanligtvis jobbar i team som inte tillåter att någon går utanför ramen. Det har du säkert upplevt på Södersjukhuset. Man tillåter inte att det finns någon som inte gör ett fullgott kirurgiskt verk. Här är kontrollen av de enskilda individerna oerhört hård.

TI: – Vi har ju enstaka kirurger som arbetar inom privat verksamhet som gör ett mindre bra jobb.
TZ: – Men de är få.
TI: – Ja, OK. Det är nu inte du som skall intervjuas, men det är ett dåligt försvar.
TZ: – OK. Det är en spännande diskussion. Nu kom vi in på det här med ackrediteringsfrågan som jag tycker är väldigt spännande. Några få sektioner inom Läkaresällskapet har infört ackreditering på individnivå.
Det har egentligen ingenting med specialistexamen att göra utan det är en examen i sig, där man kan bli ackrediterad colorektal kirurg till exempel, som Thomas är.

Frågan är, har vi en ny myndighetsutövning som utförs av någon annan än Socialstyrelsen och hur ser vi på detta?
TI: – Jag kan konkretisera det här genom till exempel bukspottkörtelkirurgin vilket är en relativt liten verksamhet. Man kan inte acceptera att vem som helst får operera, man behöver någon som är tillräckligt kunnig på området och man har valt att säga att den och den kirurgen har visat sig både forskningsmässigt intresserad, kunnig och dessutom tekniskt kunnig och då är det lämpligt att patienterna går till den kliniken och den kirurgen, som kan operera. Det är så att säga bakgrunden.

Sällsynta sjukdomstillstånd som kräver specialkunnande och ackreditering är då ett sätt att belysa att den här individen kan det här väldigt bra. Sedan så tycker jag principiellt att det är lite lustigt att man kan ackreditera på individnivå och att ackrediteringen inte är officiell.

Man har valt namnet ackreditering för att det belyser lite grann vad man är ute efter. Det tycker jag kanske är en smula olyckligt, jag skulle vilja ha ett annat namn.
Jag tycker inte att myndigheten ska in eftersom det inte är något prov som ligger som grund. Det är mera en kollegial bedömning om att vederbörande är duktig, det gäller exempelvis sådana som dokumenterat sig i vetenskapliga tidskrifter. Läkaresällskapet har inte tagit ställning till den här frågan.

GH-B: – Personligen skulle jag förespråka ackreditering av team eller kliniker och i det avseendet är verksamhetsuppföljning rätt instrument.
Viktigast är att man som klinik, team, sjukhus eller vad det nu handlar om, ska kunna redovisa vad man åstadkommit, vad man kan, vad man är bra på och helst skall det också vara så ”öppet” som möjligt.
För ackreditering på individnivå, har vi som myndighet ingen roll.

TI: – Man kan tänka sig att man ackrediterar någon indirekt, som exempelvis en kursgivare, som kan ge bra SK-kurser eller något sådant. Det är också ett sätt att göra det på.

TZ: – EU:s läkardirektiv från 1976 kom till för att medlemsländerna skulle erkänna varandras legitimationer och specialistexamen för att därigenom skapa förutsättningar för en fri rörlighet av arbetskraft i Europa.

Utländska läkare
och EU-utvidgningen

EU skall snart utvidgas österut, till länder med låga läkarlöner och läkaröverskott vilket sannolikt kommer att öka rörligheten. Det kan säkert vara bra för Sveriges del för att mildra läkar- och specialistbristen i framtiden.
Frågan är om vi har någon beredskap för kontroll av läkare utbildade i gamla öststatsländer. Kommer de att godkännas rakt av? Hur ser man på detta från Socialstyrelsen och Läkaresällskapets sida? Har ni någon inblick i hur man ser på detta ute i Europa och kanske främst i Bryssel?

GH-B: – Ja ur vårt perspektiv så är det naturligtvis EU-direktiven som skall tillämpas. De länder som nu är aktuella som nya medlemsländer har förberett sig i ganska många år och har anpassat sina utbildningar så att alla aktuella länder nu har en sexårig utbildning på universitetsnivå.

Vi skall inte glömma de problem vi själva hade i detta sammanhang och då tänker jag på allmäntjänstgöringen som inte räknades som universitetsstudier därav skälet att AT-provet infördes.
Vi ser inga direkta farhågor eftersom vi har mycket kunskap om länderna.

TI: – Samtidigt så har vi då kravet på språk och kunskap om svenska författningar.

GH-B: – Det gäller inte för läkare från EU-länder

TI: – Men språket måste vi ju ändå ha.

GH-B: – Ja,självklart, men det här är svårt och diskuteras ofta. En läkare som kommer från Spanien ställer inte staten några krav på. Men om det däremot kommer en spansktalande läkare från Sydamerika, då är den från tredje land och måste då genomgå språkprov. De bestämmelser som SoS tillämpar i detta sammanhang finns i förordningen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Där anges att läkare med utbildning i ett EU/EES land skall få legitimation som läkare här i landet på ansökan. Inga villkor för sådant erkännande får ställas upp från SoS sida.

Vidare anges att läkare med annan utländsk utbildning måste kunna visa kunskaper och färdigheter som motsvarar de svenska kraven. Detta prövas antingen genom ett kunskapsprov eller under en provtjänstgöring. Det krävs också att läkare har nödvändiga kunskaper i svenska författningar och i svenska, danska eller norska språket, det uppfylls genom godkänd författningskurs resp godkänt språkprov.

Dessa skillnader hänger samman med EG-rätten om ömsesidigt erkännande av kompetensbevis. Inom EU har medlemsstaterna samordnat läkarutbildningen utifrån vissa minimikrav och att dessa krav respekteras, övervakas av kommissionen.

EG-rätten medger inte heller att ett värdland som villkor för legitimation kräver kunskaper i landets språk. Däremot skall värdlandet ge möjligheter för att tillägna sig språkkunskaper som är nödvändiga för att kunna utöva läkaryrket. I princip är det således samma krav på språkkunskaper oavsett om läkaren kommer från ett EU-land eller ett tredje land men EU-läkaren får visa sina språkkunskaper inför en anställning där arbetsgivaren står för bedömningen

TI: – Innebär detta att det är landstinget som skall stoppa? Ni har ju skjutit över ansvaret på dem istället.

GH-B: – Det är naturligtvis så att arbetsgivaren måste se till att läkaren ifråga behärskar svenska språket. Annars är han/hon inte reellt kompetent att utöva läkaryrket här i landet.

TI: – Är en provtjänstgöring aldrig aktuell?

GH-B: – Inte för EU-läkare.

TI: – Intressant. Det visste jag inte.

GH-B: – Det är svårt att förklara hur detta hänger ihop och varför det föreligger skillnader mellan läkare från EU och övriga utländska läkare.

TI: – Ja, det är svårt att förklara för patienterna när de träffar någon som har en helt annan kulturell bakgrund om inte annat.

GH-B: – Javisst. Men så ser regelverket ut.

TZ: – Det här är ju en av de fina sakerna med EU. Det här att man har fri rörlighet genom att man godkänner varandras examina över gränserna.

GH-B: – Med automatik.

TI: – Hoppas att det motsvaras i verkligheten, att sex års utbildning i de kommande medlemsländerna är fullvärdig. Och det garanterar Socialstyrelsen?
GH-B: – Det kan jag förstås inte sitta här vid bordet och garantera, men jag ser inte några direkta farhågor.

TZ: – Nej, det är väl egentligen Bryssel som skall ta det ansvaret. Det är väl inte Gunilla eller hennes medarbetare som vi skall beskylla om det inte blir bra.

TI: – Jodå.

TZ: – OK! EU Advisory Committee on Medical Training har tidigare varit en organisation med uppgift att samordna kraven för grund och specialistutbildningar mellan EU länderna. Organisationen har nu enligt uppgift avsomnat. Ligger det inte en fara i det framför allt när EU utvidgas?

TI: – Jag har ingen aning om vad det är. Vi slog upp det på Internet, jag tittade på det och såg att man inte kunde hitta ACMT, det fanns ingenstans och inte heller Adviser Committee on Medical Training fanns på Internet.

TZ: – Som jag förstår det hela var ACMT underordnat EU kommisionen och bestod av företrädare för professionen, myndigheterna och medicinska fakulteterna i de olika medlemsländerna.

GH-B: – Om inte jag är alldeles fel underrättad så har man ju arbetat ganska mycket med specialistutbildningar och jag tror att man har utarbetat åtminstone fem rapporter, där alla på något sätt belyser det här med vikten av samordning mellan länderna.

Den information jag fått från personer som finns i den här organisationerna är att kommissionen inte varit riktigt nöjd med arbetet. Man hade förväntat sig större framsteg av kommittén. Dessutom har den varit fruktansvärt dyr och med tanke på de nya medlemsländerna lär det bli ännu dyrare eftersom det omfattar ännu fler personer.

TZ: – Tack Gunilla och Thomas för att ni tog er tid för denna spännande diskussion.