Läkaren är länken för framgångsrik forskning
Idag engageras allt färre läkare inom medicinsk forskning. Detta måste åtgärdas omedelbart.
Debatten om den medicinska forskningen i Sverige har ibland uppfattats som en konflikt mellan preklinisk och klinisk medicinsk forskning – så kallad ”patientnära” klinisk forskning inriktad mot uppenbara frågeställningar inom sjukvården ställs i motsats till en alltmer cellulärt och molekylärt inriktad preklinisk medicinsk grundforskning. Avståndet mellan dessa två forskningsinriktningar växer.
Vi behöver fler läkare inom
forskningen på alla nivåer
Om vi utgår från att målet för den medicinska forskningen är att på lång sikt förstå viktiga sjukdomstillstånd hos människan och hitta nya behandlingsmetoder, behövs en stark koppling mellan klinisk och grundvetenskaplig forskning.
Vi måste kunna gå från ett kliniskt problem till grundvetenskap och kunna applicera grundvetenskapliga upptäckter i sjukvården om vi på längre sikt skall kunna finna lösningar på våra stora hälsoproblem.
Vården och forskningen behöver en
närmare koppling mellan klinik och preklinik
Istället för en preklinisk naturvetenskaplig fakultet och en klinisk medicinsk fakultet vilket av vissa setts som en möjlighet förespråkar vi en närmare koppling mellan klinik och preklinik.
Grundforskning och patientnära forskning kräver insatser av flera forskande yrkesgrupper. Läkarprofessionen är central i denna forskningskedja, som starkt akademiskt skolade i vården och som medicinskt kompetenta inom medicinsk grundforskning – läkaren är länken.
Det är denna värdefulla koppling mellan klinik och preklinik som vi nu ser gå förlorad. Antagningen av läkare och läkarstuderande till forskning, både inom klinik och preklinik, sjunker kraftigt (se Sjukhusläkaren Nr 3/2003) och läkarprofessionens andel i medicinska forskningsanslag minskar.
Klinisk forskning löper risken att alltmer inriktas mot deskriptiv forskning, samtidigt som medicinsk grundforskning förlorar kontakten med medicinska frågeställningar. Vi måste nu arbeta för att skapa miljöer där länken mellan grundforskning och klinik stärks.
Staten bör bli huvudman
för universitetssjukhusen
För att ett land ska kunna ha internationellt sett konkurrenskraftiga medicinska lärosäten måste det, till varje fullvärdigt universitetssjukhus, finnas kopplat preklinik för såväl forskning som grundutbildning.
På den teoretiska institutionen måste det finnas lärare och doktorander från läkarprogrammet för att bibehålla den medicinska utbildningens särart, annars går akademin och sjukvården skilda vägar.
Mot denna bakgrund har Sjukhusläkarföreningen i sin opinionsbildning verkat för att universitetssjukhusen, liksom de medicinska fakulteterna, ska få staten som huvudman. Detta skulle ge en ökad tydlighet i ansvarsfördelningen gentemot regionklinikerna.
Otydligheter
i ALF-avtalet
En otydlighet i det nuvarande systemet exemplifieras i de aktuella och pågående regionala förhandlingarna om ALF-avtal som nyligen tecknats mellan staten och berörda landsting och regioner.
Avtalet som löper på fem år innehåller en rad frågetecken. För år 2004 tillskjuter staten 1 393 miljoner kronor att fördela på de sex regionerna.
Avtalet reglerar samarbetet om grundutbildning av läkare, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvård. För grundutbildningen är detta tydligt och anges nu som ett fast belopp. Den del av avtalet som berör medicinsk forskning mellan regionerna och de medicinska fakulteterna är betydligt otydligare.
Hur ALF-medlen fördelas varierar i hög grad över landet. I Region Skåne är i princip alla medel konkurrensutsatta utom de som är undantagna för strategiska projekt.
Vid de flesta andra fakulteter finns basanslag till flertalet institutioner, vilket avses garantera en bred klinisk patientnära forskning. Idag ser vi alltmer en koncentration av forskningsresurser till mycket stora och starka forskargrupper, så kallade strategiska satsningar och programområden. Detta med förhoppning att dessa ska vara konkurrenskraftiga i ett internationellt perspektiv.
Vi tror på bredd
och mångfald
De mindre institutionerna dör i samma takt som de stora växer. Makten och visionerna koncentreras till några få.
Ekonomiskt starka forskargrupper kan givetvis på sikt generera en stor forskningsproduktion. Emellertid är det inte säkert att stora forskargrupper eller strategiska projekt baserade på aktuella problem, politiska satsningar eller de grupperingar som är starka idag, är de som har störst potential att generera värdefulla medicinska upptäckter framöver. Patientnyttan kan ibland ifrågasättas.
Eftersom en medicinsk forskning och akademisk kompetens måste ha en viss bredd tror vi inte på enbart koncentration utan även på mångfald. Ur bredden föds en elit, inte tvärt om.
Medicinsk forskning behöver en forskande läkarkår på alla stadier. Minst lika viktigt är att om en välfungerande evidensbaserad sjukvård ska kunna fortsätta att utvecklas så ställs stora krav på en forskarutbildad läkarkår med möjlighet att gå in och ut i forskarrollen under det livslånga lärandet. Den aktuella utvecklingen passar dåligt för läkarkarriären och de särskilda krav som läkaryrket ställer.
Utan prekliniskt forskarutbildade
kliniker blir forskarsverige fattigt
Idag avlövas våra prekliniska institutioner alltmer från lärare och forskare med läkarbakgrund. Utan lärare med medicinsk kompetens på våra prekliniska institutioner kommer den medicinska grundforskningen att få svårt att kunna fokusera på medicinskt relevanta problem.
Om lärarkåren under grundutbildningen alltmer ersätts av andra än läkare måste man fråga sig om vi kan genomföra en adekvat läkarutbildning, där teoretiska och medicinska aspekter integreras. Förlorar vi prekliniskt forskarutbildade kliniker kommer sjukvårdssverige att bli fattigt. Redan idag saknas handledarkompetens på många kliniker. Denna utveckling måste stoppas.
Många hävdar att grundforskningen idag flyttat in på kliniken. I de fall detta fungerar är det bara att gratulera, men exemplen på motsatsen är många och flera av dessa kliniska grupper har ett lågt antal forskande läkare, saknar en långsiktighet i tjänstestrukturen och deltagande i grundutbildning.
Konkurrensutsatta ALF-medel går till stor del till större forskarkonstellationer där forskande läkare snart är i minoritet. Det finns en risk att läkaren alltmer marginaliseras och att vi framöver kommer att få mycket svårt att hitta kompetenta sökande till kliniska professurer.
Vi utbildar idag ett stort antal yngre forskare med icke-medicinsk backgrund inom kliniska ämnen. Visserligen kan vissa av dessa framöver gå in i industri eller stanna kvar inom klinisk forskning, men högre akademiska tjänster för icke-läkare inom de kliniska ämnena är begränsade och tjänster inom preklinik kräver ämneskompetens inom basala medicinska ämnen.
Den kliniska forskningen riskerar att framöver ledas av biologer och naturvetare på professurer i experimentell klinik. De forskande läkarna är för få och saknar i många fall en fördjupning i forskutbildningen.
Vi måste acceptera
olika förutsättningar
En vanlig och framgångsrik karriärgång för läkare är att först genomföra forskning inom preklinik för att därefter gå över till klinik och i sin forskning angripa kliniska frågeställningar.
Ju tidigare man börjar forska ju högre blir verkningsgraden och det finns flera exempel på kliniska forskare som efter en preklinisk forkarutbildning gjort viktiga upptäckter inom sin kliniska forskningsverksamet och varit av stort värde i den kliniska forskarmiljön.
En annan karriärgång är en klinisk avhandling. Flera kliniska forskare startar sent i sin karriär. Snittåldern för disputation är 31 år på preklinik och 38 år på klinik i Lund. Motsvarande siffror för docentur är 37 respektive 44 år.
Till exempel en specialistutbildad neurokirurg som blir docent och bildar en egen forskargrupp har därför knappast möjligheter att konkurrera på samma villkor som en nydisputerad prekliniker.
Klinikern är inte längre yngre och lovande och den vetenskapliga produktionen är kanske publicerad i kliniska tidskrifter med lägre så kallad ”impact factor” men patientnyttan är ofta relevant och betydande.
Medicinsk forskning måste sträva efter hög kvalitet och anslagstilldelning bör vara utsatt för konkurrens, men vi måste skapa kriterier som även väger in den kliniska relevansen, skapar bredd i forskningen och accepterar de speciella villkor som gäller för forskade läkare.
Inrätta forskarskola
för forskande läkare
Vi måste öka läkarkårens forskningskompetens. För att vända utvecklingen krävs kraftfulla åtgärder – nu.
Stimulera antagning av medicinare till preklinisk forskarutbilning. Viktiga åtgärder är att inrätta sommarstipendier, skapa kontakter med forskande prekliniska läkare, verka för adekvat lönesättning och fullfinansierade studerandeplatser till medicinare.
Värdet av preklinisk forskarutbilning måste stärkas inom kliniken. Ge de forskande klinikerna möjligheter att forska och konkurrera om medel på rimliga villkor.
Stärk handledarkompetensen inom kliniken.
För att fokusera på den forskande läkaren, som länk mellan grundforskning och klinik, borde medel i ökande utsträckning kunna ges som individuella anslag till forskande läkare som en ryggsäck av medel under forskarutbildningen att användas både inom klinisk och preklinisk forskning.
En intressant möjlighet vore att använda en del av LUA/ALF-medlen till att inrätta en forskarskola för forskande läkare.
En dylik konstruktion skulle ge bättre möjlighet för integration preklinik-klinik och kunna ge en bredare och mer kompetent bas inom handledningen.
Genom att ge individuella långsiktiga lönegarantier för forskning, stärkt forskarhandledning, integration mellan klinik, preklinik och utbildning kan vi kanske skapa professorer som är läkare med bred kompetens för framtiden.
Minst 5o procent medicinare inom preklin
och 75 procent inom klinik
För att motverka den sjunkande rekryteringen av läkarstuderande bör de medicinska fakulteterna införa konkreta mål för antagningen. En rimlig fördelning kan vara att minst 50 procent av doktoranderna till preklinisk forskning skall tas in från läkarprogrammet. När det gäller den kliniska forskningen bör minst 75 procent av doktoranderna komma från läkarprogrammet.
Skapa tydlig karriärgång
för forskande läkare
Incitamenten inom karriärgången för läkare måste skapas. Vi vill lyfta fram två saker.
Den första är vår egen syn på forskning. Om inte vi och våra verksamhetschefer ser och värdesätter akademisk meritering och till och med väljer bort den kompetensen då har vi ett problem.
Den andra saken vi vill lyfta fram är att det är nödvändigt att skapa en tydlig karriärgång för forskande läkare och skapa förutsättningar för att detta även ska löna sig ekonomiskt.
Sedan flera år driver Sjukhusläkarföreningen tanken om en ny befattningskategori som tar hänsyn till forskningskompetens och som ska ligga efter överläkare.
I en motion till Läkarförbundets fullmäktige föreslogs namnet klinisk professor, ett namn som fick halva professorskollegiet på barrikaderna. Ytterligare namnförslag har varit forskningsöverläkare, docentöverläkare eller disputerad överläkare. Inget har dock fallit i god jord.
Vid senaste mötet för Universitetsorternas läkarföreningar (ULF-gruppen) förankrades dock förslaget om att till nästa centrala avtal föra fram tanken om att skapa nya statistikgrupper kopplade till centrala avtalet där man för med dr respektive docent till respektive befattningskategori. Vi är övertygade om att detta är ett bra instrument för att tydliggöra forskarkompetens som därmed på sikt kommer att lönesättas högre.
Precis som inom sjukvårdssverige är krisen inom den medicinska forskningen till stor del kopplad till resurser.
Professor Harriet Wahlberg Henriksson från Vetenskapsrådet har presenterat siffror som visar att Sverige per capita satsar 40 kronor per invånare och år på medicinsk forskning. I Norge och England är motsvarande siffror 60 respektive 100 kronor. Och enligt uppgift satsar USA 1000 kronor per medborgare.
Avskaffandet av Medicinska forskningsrådet till förmån för Vetenskapsrådet har även inneburit potentiell risk att den medicinska forskningen förlorar resurser till förmån för andra forskningsgrenar.
Idag fördelas stora medel från stora finansiärer, till exempel de strategiska stiftelserna, utan öppen utlysning och peer-review.
För att vi framöver skall kunna finna botemedel eller behandlingar för våra allvarliga sjukdomar, för att vi skall kunna bromsa kostnaderna för sjuklighet i samhället och för att svenska forskare skall kunna generera nya medicinska upptäckter av värde för svensk industri, krävs en kraftfull satsning på svensk medicinsk forskning och en större tydlighet i medelstilldelningen.
Skapa ett medicinskt
forskningsinstitut
En primär åtgärd är att den statliga tilldelningen måste ökas markant. Ett intressant förslag, som bl.a. framförts av professorerna Catharina Svanborg och Lennart Philipsson i en artikel i Sydsvenska Dagbladet 23/9 2003, är att införa ett svenskt nationellt hälsoforskningsinstitut i likhet med Amerikanska National Institute of Health (NIH).
En samverkan mellan olika medicinska forskningsfinansiärer, bl.a. social- och utbildningsdepartement, inom ett svenskt forskningsinstitut med en tydlig struktur för medelstilldelning och ett fokus på medicinska problem kan utgöra den plattform som behövs för att länka klinik och preklinik.
