Stora skillnader mellan verksamheter, ekonomiska problem och inga övergripande styrdokument, strategier eller uppföljningar. Nu slår specialistläkare på universitetssjukhus larm. De vittnar om stora problem kopplade till fortbildningen och efterlyser tydligare strukturer – men sjukhusens ledningar, som på många sätt företräder sjukvårdens spetskompetens, har inte många svar.

• 16 april 2019
• 1
• AV: Adam Öhman

– Det är i praktiken resestopp, och jag har blivit ombedd att använda egna forskningsmedel för att finansiera fortbildning. Så får det bara inte gå till, säger Krister Lindmark, överläkare på Hjärtcentrum vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå.

Åren som leder fram till specialistbevis är tydligt reglerade, och utbildningen kvalitetssäkras och dokumenteras. Men efter att ST-tjänstgöringen är klar förväntas i stället den enskilde läkaren tillsammans med arbetsgivaren ta kommandot för att kunskapen bibehålls och uppdateras.

Specialistläkare arbetar inom en kunskapsintensiv bransch, och behoven för de enskilda medarbetarna att förkovra sig i nya forskningsrön och lära sig nya behandlingsmetoder blir inte direkt mindre med tiden. Tvärtom. Läkare runt om i landet, från Kiruna i norr till Malmö i syd, berättar om en allt snabbare kunskaps- och teknikutveckling som ställer tuffa kompetenskrav på specialister. Om de på bästa sätt ska kunna bidra till en högkvalitativ, jämlik, evidensbaserad och patientsäker vård måste de helt enkelt hänga med.

Sverige tillhör dock fortfarande en liten minoritet av länder i Europa som inte har några tydliga nationella krav på att specialistläkarna faktiskt tillägnar sig den senaste kunskapen inom sitt område.

Frågan är inte ny, inte alls, men fortsätter att väcka starka känslor. Sedan förutsättningarna för finansieringen förändrades, först 2005 och sedan slutgiltigt 2015, i och med att läkemedelsindustrin inte längre får sponsra läkarnas utbildning, är det regionerna som ska stå för den medicinska fortbildningen. Läkarförbundets återkommande enkätstudier tecknar dock en i flera avseenden dyster bild av läget. Den senaste rapporten från i vintras visar att antalet dagar för extern fortbildning fortfarande ligger kvar på samma låga nivåer som år 2015 – sex dagar – vilket går att jämföra med åtta och en halv dagar år 2004. En av tio specialistläkare meddelar att de inte har ägnat sig åt någon extern fortbildning alls under 2017, och endast en av sex att det finns uppföljningsrutiner för att följa upp och utvärdera mängden fortbildning.

Krister Lindmark, kardiolog och överläkare på Hjärtcentrum vid Norrlands universitetssjukhus, beskriver en frustration bland medarbetarna på Hjärtcentrum. Förra året infördes ett resestopp, som i praktiken innebar att specialistläkarna inte kunde åka på internationella kongresser eller liknande, om det inte fanns ytterst tunga och distinkta motiveringar. Och det är fortsatt svårt att få pengar till fortbildningsresor, berättar Krister Lindmark.

– Så fort någon vill åka i väg blir det budgettjafs. Fortbildning ses som en negativ budgetpost. Jag har personligen fått mejl från förre verksamhetschefen om att jag ska använda forskningsmedel i första hand om jag vill åka på fortbildningsresa. Det är inte okej att man ska använda forskningsmedel för att finansiera fortbildning, säger han, som tidigare har varit medicinsk chef för kardiologin.

Krister Lindmark anser att det borde ställas distinkta krav på den enskilde specialistläkaren angående fortbildningen. I USA finns exempelvis systemet med CME-poäng (Continuing Medical Education), som ska fungera som en form av garant för att läkarna ska få tillräckligt många högkvalitativa fortbildningsinslag under ett år.

Han efterlyser också ett tydligt övergripande dokument på sjukhusnivå, som ger ramar åt fortbildningens innehåll och ansvarsfördelning. En plan som den enskilde medarbetaren kan åberopa i relation till cheferna.

– Det saknas en tydlig struktur för fortbildningen. Många yngre kollegor upplever en frustration kring det.

Jag har inte haft formellt medarbetarsamtal på tre år. Ruben Flores, överläkare

Mitt emot Krister Lindmarks rum i korridoren på Norrlands universitetssjukhus har Ruben Flores, som också arbetar som överläkare på Hjärtcentrum, sitt kontor. Han beskriver en påtaglig otydlighet, och efterlyser i likhet med sin kollega en genomtänkt strategi hos arbetsgivaren för vad den medicinska fortbildningen ska innehålla. Ett styrdokument på region- eller sjukhusnivå, samt tydliga nationella föreskrifter, skulle underlätta situationen på ett drastiskt sätt, enligt honom.

– Nu hänger det på mig. I teorin har vi medarbetarsamtal och kompetensplaner kopplat till det, men i praktiken är det upp till mig att se till att det blir av. Jag har inte haft formellt medarbetarsamtal på tre år, säger han, men poängterar att bristen på pengar är det största problemet.

Norrlands universitetssjukhus har ju fått flera priser för att sjukhuset ligger i framkant och är bäst. Däribland framhålls att man är bra inom hjärtsjukvård. Hur rimmar det med att det finns brister inom fortbildningen?

– Det är så många saker som vägs samman i den bedömningen. Det finns likafullt brister i fortbildningen för specialistläkare som måste åtgärdas, säger Ruben Flores.

Kollegan Fredrik Valham, specialistläkare i internmedicin och kardiologi, instämmer.

– I dag är det upp till varje enskild specialistläkare att se till att fortbildningen blir bra. Det finns ingen tydlig struktur.

Specialistläkarna i Umeå är långt ifrån ensamma om att se allvaret i situationen.

Rani Toll John, specialistläkare i akutsjukvård och internmedicin, arbetar som ledningsläkare på akutmottagningen vid Universitetssjukhuset i Linköping. Akuten är bemannad med specialistläkare dygnet runt, och ställer tuffa krav på personalens kompetens i vardagen.

Efter att de anställda kämpat och ställt krav har verksamheten godkänt tre dagars obligatorisk fortbildning per specialist och termin. Däremot finns inget tydligt system för att följa upp det. Hur många specialistläkare uppdaterar sin kunskap kontinuerligt? Hur många specialistläkare går på de interna föreläsningarna? Hur tar sig fortbildningen uttryck, rent konkret?

Det borde vara en myndighet som reglerar detta. Rani Toll John, ledningsläkare

– Det är alldeles för lite kontroll. Vi ser väldigt varierande kunskapsnivåer. Det handlar mycket om hur engagerad den enskilde specialistläkaren är i fortbildningen, säger hon, och framhåller att hon har flera kollegor i ryggen.

Rani Toll John fortsätter:

– Det vore bra med en övergripande struktur, ett styrdokument eller liknande, som reglerar fortbildningens innehåll och ansvarsfördelning. Det är en brist att det inte finns. Det borde vara en myndighet som reglerar detta. Vi har kämpat länge på vår klinik för att få våra fortbildningsdagar. På en klinik som inte har positivt inställda chefer är det betydligt svårare.

Sjukhusläkaren har ringt runt till de högsta cheferna på landets universitetssjukhus, samt ett flertal verksamhetschefer, för att undersöka hur de ser på fortbildningen, dess strukturer, planer och finansiering, i dagsläget och framåt. Kartläggningen illustrerar att det på de allra flesta håll saknas tydliga övergripande styrdokument, strategier och uppföljningssystem på sjukhus- respektive regionnivå. Samtidigt är det påtagligt att det på flera håll finns stora skillnader mellan verksamheterna på sjukhusen, samt ekonomiska problem i anknytning till fortbildningen.

Magnus Hedström är relativt nytillträdd områdeschef för Länssjukvård område 1 med bas på Norrlands universitetssjukhus. Han kommer närmast från tjänsten som verksamhetschef på Hjärtcentrum på sjukhuset. Någon övergripande policy för fortbildning finns inte, vare sig på sjukhuset eller i den enskilda verksamheten, enligt honom.

Magnus Hedström håller med sina kollegor på Hjärtcentrum om att det finns en frustration i personalen kopplat till fortbildningen, inte minst bland yngre specialistläkare.

– Många reagerar på att det saknas en tydlig struktur. Det är en ständigt återkommande diskussionspunkt, säger han.

– Jag tar på mig min del av ansvaret för att det är otydligt. Det finns inte fasta rutiner och strukturer för fortbildning. Jag vet inte hur det ser ut i de andra verksamheterna.

Jag har inte fört någon loggbok på Hjärtcentrum. Jag blir svaret skyldig. Magnus Hedström, områdeschef

Uppföljningen av fortbildningen ska ske genom medarbetarsamtal, och individuella kompetensutvecklingsplaner som är kopplade till samtalen, men en stor del av ansvaret hamnar alltså på den enskilda medarbetaren.

– Jag känner inte till att fortbildningsbehoven inventeras överhuvudtaget. Jag har inte fört någon loggbok på Hjärtcentrum. Jag blir svaret skyldig, säger Magnus Hedström.

Varje basenhet, exempelvis Hjärtcentrum, har på senare år haft en del i sin budget, där fortbildning för samtliga professioner ingår, som har legat en bit över en procent per enhet. Till helhetsbilden måste även förra årets beslut om resestopp tas i beräkning.

– Ibland kan inte medarbetarens önskemål tillgodoses av arbetsgivaren. Prioriteras fortbildning lågt? Ja, till förmån för annat, tyvärr. Det kan vara så att den ekonomiska situationen gör att det inte prioriteras. Hade det ekonomiska läget varit bättre och vi hade gått med överskott, så hade det investerats mer i fortbildning, säger Magnus Hedström.

– Det är otroligt viktigt med fortbildning, och vi kommer att fortsätta jobba med dessa frågor.

Vårddirektör Ditte Pehrsson-Lindell, som leder ledningsgruppen på Universitetssjukhuset i Linköping, anser att det oftast fungerar bra när regionerna står för fortbildningen. Hon ser också många poänger med det decentraliserade systemet för fortbildning som präglar svensk sjukvård, inte minst i Linköping. Allt som är kopplat till fortbildning för specialistläkare på sjukhuset – eventuella strategier och planer, uppföljningar och ekonomiska frågor – är förlagt till verksamheterna, och dess chefer ska i dialog med medarbetarna ordna medarbetarsamtal och individuella kompetensutvecklingsplaner.

Ett tufft ekonomiskt läge. Ditte Pehrsson-Lindell, vårddirektör 

Något centralt styrdokument eller strategi är inte aktuell.

– Verksamhetscheferna ska ha koll på hur mycket fortbildning som medarbetarna får. Visst, det betyder att det finns variationer, men jag har stor tillit till våra verksamhetschefer, säger hon.

– Vi har ett tufft ekonomiskt läge, och vi har sagt att vi måste göra bra val. Det gäller inte främst fortbildning, snarare egna konferens- och klinikdagar. Det är upp till varje verksamhetschef att ta beslut.

Ditte Pehrsson-Lindell hänvisar följaktligen frågor om brister och utmaningar till verksamhetscheferna.

– Vi följer läkarutbildningen, AT och ST med stor noggrannhet. Vi måste kanske bli tydligare vad som gäller efter ST-utbildningen. Men frågan är på vilket sätt vi kan göra det, för att känna oss trygga med att läkarna får den fortbildning som vi behöver, säger hon.

På Universitetssjukhuset i Örebro och Akademiska sjukhuset i Uppsala är upplägget liknande som i Linköping och Umeå. Ledningarna förlitar sig på att fortbildningen flyter på bra, med hjälp av medarbetarsamtal och individuella kompetensutvecklingsplaner.

Jennie Liling Ståhl, områdeschef för Opererande och onkologi, Region Örebro län, framhåller dock att verksamheterna på universitetssjukhuset har specifika utbildningsbudgetar, som varierar beroende på verksamheternas storlek och historik.

– Sen kan inte alla åka på allt. Det finns inte bemanning eller ekonomiska möjligheter till det. Men varje verksamhetschef har i uppdrag att se till att det finns rimliga möjligheter till fortbildning, säger hon.

Om vi bestämmer oss för att det här är viktigt och försöker lösa det, kan vi göra det. Jennie Liling Ståhl, områdeschef

Hur många dagar fortbildning får specialistläkarna per år?

– Det kan jag inte svara på. Det är möjligt att verksamhetscheferna kan svara på det.

Personal på flera håll vittnar om problem med fortbildningen. Dålig struktur och uppföljning är två faktorer som ofta nämns. Vad gör du, rent konkret, för att främja fortbildningen?

– Mycket av det här är planeringsfrågor; planering och framhållning. Om vi bestämmer oss för att det här är viktigt och försöker lösa det, kan vi göra det, men vi måste också ta hänsyn till patienter och ekonomi, säger Jennie Liling Ståhl.

För Akademiskas del är en specifik vårdbudget och en budget för forskning och utveckling på plats, som två av tre budgetar för sjukhuset. Planen var att en budget för utbildning och kompetensutveckling också skulle sjösättas i år, men det arbetet har dragit ut på tiden. Avsikten är, enligt forsknings- och utbildningsdirektör Sune Larsson, att en sådan budget ska synliggöra kostnader för olika kurser och konferenser på verksamhetsnivå.

– Då får vi en budget för varje verksamhetsområde som definierar utbildnings- och kompetensutveckling tydligt. Med den här typen av budget kan vi ställa krav på fortbildningen, säger han.

När gjorde ni senast en grundlig utredning om läkarnas fortbildning?

– Såvitt jag vet har det inte gjorts någon utredning av specialistläkarnas fortbildning i modern tid. Utan det arbete som har skett är inom ramen för den specifika budgeten som är på gång.

Varför har det inte gjorts någon utredning tidigare? Kan du till exempel säga hur många dagar som läkarna får fortbildning per år?

– Nej, det kan jag inte. Det som är viktigt är att man tittar på innehållet i fortbildningen. Jag tycker att antalet dagar delvis är av intresse, men innehållet är av större vikt.

I Västra Götalandsregionen finns sedan ett antal år ett råd, Medicinska Kompetensutvecklingsrådet, MUR, som består av specialitetsanknutna studierektorer för de 16 största specialiteterna. Studierektorerna har ett regionalt finansierat uppdrag på 20 procent för att anordna fortbildning inom sin specialitet, från utbildningsdagar inom ett speciellt ämne till bakjoursutbildningar.

Mer generellt skulle jag gärna se att vi fick nationella riktlinjer för fortbildning för specialistläkare. Ann-Marie Wennberg, sjukhusdirektör

Regionen har också avsatt sökbara medel på 3,5 miljoner för specialistläkarna, för att täcka upp uteblivna bidrag från industrin. Om en läkare tilldelas medel förväntas en motprestation från verksamheten på lika stor summa. Sahlgrenska universitetssjukhuset var också tidigt ute med individuella fortbildningsplaner. Upplägget har implementerats på sjukhuset och ambitionen är att det ska införas i hela regionen.

– Det är en hel del som är gjort, tycker jag. Mer generellt skulle jag gärna se att vi fick nationella riktlinjer för fortbildning för specialistläkare, samt att man tittar på de europeiska riktlinjer som finns, säger sjukhusdirektör Ann-Marie Wennberg.

På Skånes universitetssjukhus har ledningen ställt sig bakom ett styrdokument, en policy för specialistläkare, efter ett intensivt arbete hos Sjukhusläkarna. Parallellt har yrkesföreningen under en längre tid förordat en tydlig nationell reglering från Socialstyrelsen som regelbundet följs upp. Detta för att synliggöra både arbetsgivare och arbetstagares ansvar för en systematiserad fortbildning.

Från fackligt håll är företrädarna dock inte helt nöjda med styrdokumentet i Skåne ännu – först vill de att antalet dagar och en summa pengar ska slås fast, betonade Ann Hermansson, ledamot i Sjukhusläkarnas styrelse och ordförande för Sjukhusläkarna i Lund, i samband med yrkesföreningens fullmäktige tidigare i år.

Brist på medarbetare. Det är en minst lika stor faktor som pengar. Björn Ekmehag, tillförordnad förvaltningschef

Björn Ekmehag, tillförordnad förvaltningschef, har tidigare varit biträdande förvaltningschef. Han anser att policyn fyller en viktig funktion, men understryker samtidigt att eventuella uppföljningar snarast bör ske mellan specialistläkarna och närmaste chefer.

– Ett problem som vi har är att vi ibland har brist på medarbetare. Det är en minst lika stor faktor som pengar, när det gäller att kunna prioritera fortbildning. Vi jobbar med det hela tiden, säger han.

Sjukhusläkaren har utan framgång sökt Annika Tibell, tillförordnad sjukhusdirektör på Karolinska universitetssjukhuset, för en intervju.