Läkare slapp erinran, trots att felet inte var ringa
– Det här fallet gläder mig, säger chefläkare Christer Liedgren vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping.
– För ett par, tre år sedan hade man troligen sagt att läkaren varit slarvig och gett henne åtminstone en erinran. Nu vägde Socialstyrelsen in individens handlande i systemet och tittade på bakgrundsorsakerna till att det blev fel.
Christer Liedgren har länge efterlyst ett bättre patientsäkerhetssystem.
– Jag har suttit som chefläkare i cirka nio år och endast i två av över 300 fall har jag kunnat anmäla landstinget som organisation. Det är dags att man vaknar upp och ser att vi är en koncern där alla egentligen har del i de avvikelser som sker. Det är sällan det är den enskilde individens fel.
I fallet med den kvinnliga läkaren som missade röntgenutlåtandet gjorde man på sjukhuet en egen utredning och analys som bifogades Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen.
– Vid tidpunkten för händelsen höll sjukhuset på att införa digitaliserad röntgen, men det hade inte gjorts någon riskananlys före införandet av den nya tekniken.
– Det är något som vi alltid kommer att göra i fortsättningen, säger Christer Liedgren.
Den digitala tekniken ledde till ändrade rutiner kring röntgenbilderna, vilket fick till följd att de tidigare säkerhetsbarriärerna försvann.
Socialstyrelsen besökte sjukhuset under utredningen och konstaterade att det varit rörigt under övergången till ny teknik. Trots att Socialstyrelsen inte bedömde felet som ringa ansåg man att omständigheterna var så förmildrande att inga ytterligare åtgärder skulle vidtas mot läkaren.
Christer Liedgren:
– Vår utredning och Socialstyrelsens påpekanden har resulterat i att vi ändrat på en hel del saker så att felet inte ska återupprepas och det är ju det som är hela kvintessensen med avvikelserapporteringssystem.
– Det är ju ingen vits att rapportera om något som gått snett om man inte gör något åt det.
