• 22 februari 2016
• 2
• AV: Malin Gavelin

Det är kvaliteten i akut- sjukvården som är det huvudsakliga problemet – inte patientkategorin som befinner sig där. Att akutläkare överhuvudtaget inte nämns i effektivitetsutredningen är en besvikelse och en stor brist, menar Katrin Hruska, ordförande i Svensk Förening för Akutsjukvård.

– Akutmottagningarna, i Sverige i dag, har fått karaktären av en slags problemlösarmottagning dit till exempel patienter med nyupptäckt cancer skickas från primärvården för att vi ska lösa situationen. Allmänläkarna står i många fall inför att det kan ta en månad för patienten att komma rätt i vården eller att skicka över honom eller henne till oss. Men det är inte så Socialstyrelsen har definierat vårt uppdrag.

Att akutmottagningen kan lösa alla problem har blivit ett slags tradition inom vården – för att man alltid har öppet, menar Katrin Hruska. Men det blir väldigt ineffektivt och dyrt om man redan från början vet att patienten inte har ett allvarligt akut problem och ändå stoppar in dem i ett system som letar efter de patienter som håller på att krascha. I stället borde primärvården bli navet i sjukvården och akutmottagningarnas uppdrag avgränsas och definieras till de som inte kan vänta, anser hon.

– Det uppdraget är vi bra på och det vill vi ha. I stället fylls våra system upp av de här patienterna som allmänläkaren och internmedicinspecialisten kanske är överens om behöver läggas in, men som inte är akut dåliga. Vi får funktionen av en jour för det som inte kan lösas någon annanstans.

Och bemanningen på akutmottagningarna är ett kapitel i sig, menar Katrin Hruska. Den utgörs ofta av underläkare som styrs på distans av olika bakjourer som bara i undantagsfall verkligen är på plats och träffar patienterna.

– Vi akutläkare vill som specialister inom vårt område vara där hela tiden och jobba tillsammans med sjuksköterskorna och undersköterskorna för bästa möjliga akuta omhändertagande. Det är tråkigt att akutläkare inte ens nämns i effektivitetsutredningen när akutsjukvården diskuteras, för det är en väldigt bra och ambitiös utredning annars.

Men att en stor del av akutsjukvården skulle förläggas till primärvården, något som diskuteras som en möjlig framtida lösning i utredningen, är Katrin Hruska skeptisk till.

– Det pratas om dygnet runt-öppna vård­centraler med tillgång till primärvård jämt, men det förstår jag inte riktigt vitsen med. Det är inget problem för oss att ta hand om de akuta problemen där någon måste träffa en doktor omedelbart. Det är det som är vår kompetens och det är de patienterna vi vill ska komma till akuten. Det är patienterna med de subakuta problemen och de som inte kommer till sin mottagning för att de inte har några tider som skulle behöva någonstans att vända sig.

I det fallen skulle primärvården mer än gärna kunna få karaktären av en central nyckelinstans, bemannad av andra specialister än bara allmänläkare, menar Katrin Hruska.

– Så långt håller jag helt och fullt med om det som föreslås i effektivitetsutredningen. Det vore jättebra om primärvården tog hand om patienterna som har haft ont i knäet några dagar och tar en sväng förbi akuten för att passa på att kolla upp det. Där är det givetvis en fördel med god tillgänglighet och bra möjlighet att få kontakt med en läkare. Men om samma patienten börjar få feber och är rädd för att det är en infektion i knäet – då är det vi som bör ta oss an det. Då är det ett akut problem som behöver omedelbar behandling.

De närakuter som nämns i utredningen ser inte Katrin Hruska som en bra framtida lösning eftersom det ändå kommer att söka sig patienter med allvarliga akuta sjukdomar dit.

– Då måste man likväl ha en beredskap för att ta hand om dem och då blir det inte speciellt effektivt. Det kostar mycket att ha en akutmottagning för det behöver finnas både läkare och sjuksköterskor på plats som kan ta reda på om personen har en hjärtinfarkt eller en blödning i magen och om det finns anledning att övervaka. Det är upp till oss på akutmottagningen att möta det behovet. Men här finns det en tendens att vilja styra bort allting från akuten.

Akuten är och ska vara en bra plats för att ta hand om patienter med oklara symptom, menar Katrin Hruska. Akutläkarens kompetens utgår från patientens symptom och när man diskuterar akutsjukvård måste man vara på det klara med att det finns människor som till exempel kräks och har diarré för att några timmar senare ligga medvetslösa, berättar hon.

– Jag vill inte ha trösklar till akutmottagningen – jag vill ha ett tydligt uppdrag så vi kan organisera oss efter hur det ser ut – om någon kommer till akutmottagningen så ska man kunna hänvisa dem någon annanstans om det inte är uppenbart att det ska vara där. I dag är det olika organiserat överallt. I Stockholm får till exempel alla komma in oavsett och på andra ställen får de inte det. Det är inte oproblematiskt att hänvisa folk, men erfarna sjuksköterskor med bra utbildning kan göra en sådan bedömning och hänvisa vidare till exempelvis en närakut.

Vad har du för förhoppningar kring framtidens akutsjukvård?

– Nu börjar fler och fler akutmottagningar anställa akutläkare och få ordning på sin verksamhet, men det är fortfarande bara i Linköping hela akutmottagningen drivs av akutläkare. Jag tror att utvecklingen för akutläkare och akutsjuksköterskor går mycket hand i hand. Det handlar om att vi behöver jobba i team och det bygger på att man kan ta över ansvaret för akutmottagningen och utveckla den på det här sättet, säger Katrin Hruska.

– Många akuter har till exempel fortfarande uppdelningen kvar mellan medicin och kirurgi, enligt det traditionella systemet. Men för oss är alla patienter våra patienter. Vi måste gå ifrån tänket ”är det här kirurgiskt eller inte” och i stället fråga oss”är det här akut eller inte”. Det är så sjuksköterskorna alltid har jobbat. Men det går inte att göra den här omställningen förrän man har en akutläkardriven verksamhet. För oss är det mycket av en mognadsfråga.

Katrin Hruska menar att akutsjukvård skulle behöva bli ett eget ämne under utbildningen. Uppsala är det enda universitet som har det så i dagsläget, men det planeras i Linköping, Lund och även Örebro.

Om du skulle sia – hur lång tid dröjer det innan landets akutmottagningar kan vara organiserade på ett optimalt sätt?

– Det kommer att ta lång tid och det kräver samordning. Linköping har redan från början haft en långsiktig helhetsplanering. På många ställen börjar processen utifrån akuten – men man tittar inte på hur  andra kliniker och sjukhuset i övrigt påverkas. Då hamnar man i en konfliktsituation och konstaterar att det funkade inte.

Men det händer defintivt saker på sina håll.

– I Skåne finns en regional samordnare och i Västra Götaland pratar man om att samordna.

Vad gör ni inom Svensk Förening för Akutsjukvård för att förändra situationen?

– Vi håller bland annat på att utforma ett nationellt kvalitetsregister där vi tittar på själva mottagningen utifrån organisatoriska förutsättningar och de data som kommer in i patientliggaren. Vilken tid patienterna kommer, hur gamla de är, om de kommer in med ambulans, om någon har avlidit och så vidare. Vi vill att alla regioner och landsting ska vara med och man har börjat rapportera in i exempelvis Skåne. Min utmaning är att koordinera och få dem att lära av varandra och samtidigt belysa det här kvalitetsproblemet.

– Eftersom alla läkare har jobbat på akuten någon gång så tror många att det är något man kan automatiskt. Därför behöver vi visa att det är en unik kompetens. Det kan kan vara svårt ekonomiskt att argumentera för att en akutmottagning som tidigare bemannats av AT-läkare nu ska befolkas av specialister. Men det blir inte dyrare med tanke på hur många utredningar som görs i onödan med dagens system, samtidigt som man bygger upp en kö.

Vilka är de stora utmaningarna?

– Det är bland annat att ha kvar de här vägarna in i vården, så att alla fortsätter att känna ett ansvar, så att man inte bygger ett nytt sjukhus i sjukhuset med till exempel en egen övervakningsavdelning på akutmottagningen. Sedan behöver vi utnyttja primärvården bättre. Det är en särskild kompetens som inte haft en stark ställning i svensk sjukvård. Vi har inte den kulturen och det är därför en kulturförändring som ska till. Där måste alla vi läkare stå bakom och stötta allmänläkarna på  det här området. Men vi kan inte heller överföra allt ansvar till dem utan det handlar om ömsesidig respekt, att patienterna ska skickas till rätt ställe.