Varje styrmodell kan gå snett
Det var Aneurin Bevan, hälsominister 1948 och en av de ansvariga för införandet av det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet i Storbritannien, som desillusionerad gav detta tidiga exempel på något som kanske kan kallas ”New Public Management”.
Något som saknas i uttalandet och i de flesta diskussioner om styrning av hälso- och sjukvården är det självklara faktum att varje styrmodell kommer ha sina snedvridningseffekter och att dessa oftast kommer att öka över tid. Den som inför ett system har därför också ansvar för att hantera snedvridningarna.
Receptläkemedel ”gratis” före 2002
För läkemedel så betalades innan 2002 alla läkemedel på recept av staten på löpande räkning medan läkemedel som rekvirerades hem till avdelning och mottagningar betalades av kliniken. En snedvridning av detta var att behandling med läkemedel på recept i praktiken var gratis för vården medan behandling med läkemedel på avdelning eller mottagning, eller för den delen kirurgi, sjukgymnastik etc kostade pengar.
Efter 2002 fick landstinget/regionen kostnadsansvaret för läkemedel på recept. I varierande takt och grad så infördes kostnadsansvar även för receptförskrivna läkemedel i klinikers och vårdcentralers uppdrag och budget. Man kan säga mycket om snedvridningarna i detta jämfört med hur det var innan 2002 och vilket som är eller var bäst för alla patienter – inte bara de som i första hand behöver läkemedel – i det långa loppet. Men det tänkte jag inte göra här.
Däremot upphör jag aldrig att förvåna mig över två saker:
1. Innan 2002 så saknades direkt anledning för förskrivaren att bry sig om kostnaderna för läkemedel på recept. Det var då logiskt att läkemedelskommittéer försökte stimulera till användning av mer kostnadseffektiva alternativ. Någon behövde lyfta kostnadsmedvetenheten för att få ett långsiktigt hållbart system.
2. Alla som är verksamma inom läkemedelsområdet verkar vilja framhålla att det är just de som bryr sig om patienterna, jämlikheten, kvaliteten och säkerheten i vården, forsknings- och utvecklingsfrågorna och allt annat som är oomtvistat positivt. Det enda undantaget är landstinget som i regel utmålas som en organisation som bara ser till att minska kostnader. Det intressanta är att det bara är landstingen som är folkvalda organisationer. Läkemedelsföretag, apotekskedjor och deras branschorganisationer representerar näringslivet och inte patienter och allmänhet. Patientföreningar som är viktiga för att förstå hur patientgrupper upplever sin vardag och vårdens kvalitet är ofta företrädare för sin patientgrupp och tar inte ställning till vilka patientgrupper som bör nedprioriteras. Myndigheter representerar regeringen och är inte direkt folkvalda.
Nå, punkt 2 kan kanske förklaras av att arbetet inom vården kring läkemedel naturligtvis borde omorienterats i och med att kostnadsansvar decentraliserades. I dagens sjukvård med kostnadsansvar för läkemedel så finns det en broms på införande av behandlingar med höga kostnader även om de är kostnadseffektiva. Då måste målet med läkemedelsarbetet inom vården inte vara att enbart spara pengar utan också att vården blir jämlik genom att inte kortsiktigt ekonomiskt tänkande, silobudgetering, eller inom privat vårdverksamhet egen vinst, går ut över kvalitet och säkerhet.
Läkaren ska inte klä skott för systemfel
Jag är i grunden positiv till att alla kostnader i vården synliggörs så att läkare har möjlighet att påverka vårdens vardag samt balansen mellan olika åtgärder. Men precis som alla styrmodeller – vare sig de kan kallas ”New Public Management” eller ej – så måste den som ansvarar för införandet av dem också ta ansvar för hur man tänkt sig att hantera de oönskade effekterna. Det ska inte vara upp till varje verksamhetschef eller läkare i sin verksamhet att försöka hantera problem som är en följd av styrmodellen.
Ibland känns det som att Grönköping är närmare verkligheten än vad man tror. En av de första kommentarerna till läkemedelsreformen 1997 som lade grunden till de fortsatta reformerna 2002 kom från Hr landstingsrådet, f. sjukstuguvaktmästaren A. Augustsson i Grönköpings veckoblad:
”En skonsam och modern marknadsanpassad åtgärd vore att låta läkarna ur egen ficka betala förslagsvis hälften av kostnaderna för den medicin, som de utskriva recept å. Tror jag då, att doktorernas frikostighet med skattebetalarnas surt förvärvade slantar snart skulle förbyta i en betydligt förhöjdare kostnadsmedvetenhet.”
