Vi anser att kåren, nationellt och regionalt, återkommande bör granska sig själv, främst med frågorna: Gör vi nytta för just denna patient? Och om vi gör meningslösheter, vem får då inte tillräckligt god vård? Det skriver Martin Almquist, docent och överläkare på kirurgiska kliniken i Lund för SLS arbetsgrupp för Kloka Kliniska Val i Sverige.

• 11 mars 2024
• 1
• AV: Martin Almquist

Vi är allt fler och vi jobbar allt mer. Och ändå räcker vi inte till. Resurser saknas, köer och stress ökar och från många håll klagas det på oss. Var gör vi fel? Felen är många – överambitiösa vårdprogram som följs utan eftertanke, ibland orimliga förväntningar från politiker, patienter och anhöriga, samt egen rädsla att missa diagnoser eller ge för lite behandling. Men mycket av det som görs kan kallas för lågvärdevård – vilket innebär åtgärder som inte gagnar patienten eller organisationen. Och uppstår vårdskador, så är det särskilt illa när den vård som givits har varit meningslös.

Vi i arbetsgruppen för Kloka Kliniska Val har mer än 150 års samlad läkarerfarenhet bakom oss. Att få förtroendet från Svenska Läkaresällskapet att ta sig an frågan om lågvärdevård var därför både ett välkommet och hedersamt uppdrag. Vårt arbete har gett oväntade insikter och en stark förhoppning om att kunna göra något för att minska problemen. Resultatet av vårt arbete döpte vi till Kloka Kliniska Val, KKV.
KKV är en del av den internationella Choosing Wisely-rörelsen.

Gemensamt för alla liknande rörelser är önskan om att hitta åtgärder som kan utmönstras, men även förändra attityder Martin Almquist

Gemensamt för alla liknande rörelser är önskan om att hitta åtgärder som kan utmönstras, men även förändra attityder och samverka med patienten i val av åtgärder och fattande av beslut. Kärnan består av fem frågor som patient och läkare skall ställa sig: behövs åtgärden, vad händer om man inte gör något, finns det alternativ, är åtgärden farlig, och vad kostar den?

KKV grundas i evidens och leds av läkarprofessionen med målet att göra vården bättre för patienterna. Det är inte ett nytt public-management-koncept, och inte heller primärt en besparing. Utmönstring av lågvärdevård bör självfallet frigöra resurser, men bara för att minska undanträngningseffekter och öka tillgänglighet och jämlikhet.
I arbetsgruppen har vi intervjuat många – bland annat företrädare för specialistföreningarna, akademiker och forskare, representanter för SBU och HTA-enheter, Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO), Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). Vi har också talat med egna arbetskamrater och nätverk. Majoriteten har förstått och varit positivt inställda till KKV och dess bärande principer.

Farhågor vi mött är att kampanjen inte blir uthållig

Farhågor vi mött är att kampanjen inte blir uthållig, att egenintressen hos läkare, beslutsfattare, patientorganisationer bromsar kampanjen, att effekterna av kampanjen är omöjliga att mäta, att beslutsfattare ”kidnappar” konceptet och använder KKV för att spara pengar. Man uttrycker också en rädsla för ”behandlingsnihilism”, det vill säga att vi inte bara slutar med lågvärdevård, utan också med högvärdevård.

KKVs filosofi kan appliceras på andra områden inom vården. De som leder och organiserar sjukvården har ett stort ansvar för att medarbetarnas arbetstid används till sådant som gör patientnytta. Välmenande åtgärder – såsom återkommande möten, standardiserade vårdförlopp, utvecklingsprojekt med mera – måste kritiskt granskas innan de införs. Alltför ofta görs saker som inte leder till någon reell förbättring för patienterna.

För att ge patienterna optimal vård räcker det inte att slaviskt följa vårdprogram och algoritmer.  Vårdprogram är av skiftande kvalitet och vilar inte alltid på en solid evidens. Praxisvariationen är stor, både inom länder och mellan länder – vilket talar för att vårdprogrammen är dåligt underbyggda. För multisjuka eller patienter i livets slutskede kan strikt följande av vårdprogram till och med vara en nackdel för patienten.

Vi vill också betona vikten av att läkare tänker kritiskt och säger ifrån

I arbetsgruppen anser vi att kontinuerlig fortbildning av läkarna är avgörande för evidensbaserad vård, inklusive KKV. Utan välutbildade, fortbildade läkare mister vi kostnadseffektiviteten och den höga kvalitet som kännetecknat sjukvården i Sverige. Vi vill också betona vikten av att läkare tänker kritiskt och säger ifrån när beslutsfattare och kollegor vill införa åtgärder utan bevisad nytta. Vi anser att kåren (nationellt och regionalt) återkommande bör granska sig själv, främst med frågorna: Gör vi nytta för just denna patient? Och om vi gör meningslösheter, vem får då inte tillräckligt god vård?

Det är vi läkare som har eller kan skaffa kunskap om vilka åtgärder som bör utmönstras. Men vi behöver stöd från beslutsfattare och patienter. För framgång behövs också ett vetenskapligt angreppssätt, och att kampanjen i sig fortlöpande mäts och utvärderas. Låt oss anta utmaningen, för våra patienters skull!