Ledare

Tryggare kan ingen vara än Guds lilla barnaskara

Nu när vi under en osedvanligt lång vinter med våfflor påmints om Vår Fru undrar månne vän av ordning vad våfflor och den Reenstiernska malmgården har att göra med patientsäkerhet. Jo, det var så att Stockholms Stads Sundhetsnämnd 1876 i Maria församling på Söder i Stockholm öppnade Maria sjukhus som långt senare fick ge namn åt Lex Maria. Det var skärsår och stukning som blev upprinnelsen till en tragisk vårdskada med dödlig utgång och orsakerna var en lång rad oberoende fel.

Den 20 augusti 1936 skadade den 15-årige springpojken Stig Tärnholm sitt ena finger i en skärmaskin i familjens charkuteributik. Samma dag krockade 25-årige svetsaren Karl Eriksson sin cykel med en fotgängare och stukade olyckligt sin fot. Båda sökte hjälp på Maria akutsjukhus på Wollmar Yxkullsgatan. De fick 1 procent etokainlösning som lokalbedövning, behandlades och skickades hem. Ytterligare två patienter behandlades i samma rum med lokalbedövning och alla utvecklade inom ett par dagar kräkningar, följt av njursvikt och död inom en dryg vecka.

Det visade sig att en sjuksköterskeelev efter att ha spätt desinfektionsmedlet kvicksilveroxicyanid sannolikt ställt tillbaka stamlösningen på fel hyllplan och att apoteket dessutom glömt att giftmarkera just den flaskan.

Bevismaterial i rättegången som förorsakade Lex Maria. Bilden publicerad med tillstånd av Stockholms stadsarkiv.

En annan sjuksköterska tog av misstag flaskan som hamnat på fel hyllplan med desinfektionsmedel i stället för etokain när hon beredde de med metallbricka nogsamt märkta Erlenmeyerkolvarna. Tidigare hade Professorn ansett att man trots direktiv från Medicinalstyrelsen inte behövde ha separata skåp för läkemedel och gift.

Inom ett halvår kom kungörelsen att styresmannen ofördröjligen skulle anmäla till Medicinalstyrelsen och polismyndigheten om någon tillfogas skada eller sjukdom av allvarlig beskaffenhet. Namnet Lex Maria lever vidare än idag fast den egentligen heter 3 kap 5 § Patient­säkerhetslagen.

Glädjande nog har enligt Socialstyrelsen inom vuxensomatiken mellan 2013 och 2016 andelen vårdtillfällen med vårdskador minskat från 9,0 till 7,5 procent. Glädjen solkas av att det ändå är ungefär 100 000 patienter som varje år drabbas av en vårdskada i Sverige.
Under samma tidsperiod ökade antalet Lex Maria ärenden från 2 226 till 2 680 och antalet anmälningar till IVO enligt Patientsäkerhetslagen från 6 488 till 8 354.

IVO kände sig tyngda av detta ok och från den 1 januari gäller Lag om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården och klagomål ska riktas till verksamheten med stöd av Patientnämnden och IVO:s åtagande begränsas till allvarliga skador.

Patientsäkerhet har fått ökad fokus och en lång rad av insatser med olika inriktning har initierats. En av dessa är exempelvis trenden att snarare söka orsaker än skyldiga och bland annat Socialstyrelsen har fått extra resurser för att kunna dra slutsatser och föreslå åtgärder från en lång rad olika rapporteringssystem.

Men i vårdplatsbristens kölvatten har årsgenomsnittet för överbeläggningar och utlokaliseringar stadigt ökat kraftigt och tyvärr är det ju så att utlokaliserade patienter har dubbelt så hög andel vårdtillfällen med vårdskador. Läkemedel står för 10 procent av de skador som patienterna drabbas av och nu äntligen tycks den Nationella läkemedelslistan med sin snigelfart rört sig mot startfållan.
I väntan på fler vårdplatser och bättre IT-system får vi nog stämma in i första versen i psalm 248 med orden:

Tryggare kan ingen vara
än Guds lilla barnaskara,
stjärnan ej på himlafästet,
fågeln ej i kända nästet,
patienten ej i landstingsfästet.

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2018-05

Efter Sjukhusläkarens avslöjande-SKL:s rapport reviderad och publicerad på nytt- men med samma bristfälliga statistik som tidigare/Omstridd cancerbehandling lockar svenska patienter-och ges nu inom offentlig vård i Finland/ Porträttet: Fikru Maru lär sig på nytt vad frihet är/Ökat tryck på specialistutbildning för saudiska läkare i Skåne-Sjukhusläkaren möter tre av de saudiska läkarna/Transparenta prislistor ska bromsa kostnader för vård utomlands

Prenumerera