Sverige ligger 30 år efter när det gäller akutsjukvård
Nyligen har socialminister Göran Hägglund och riksdagen beslutat att ingen ska behöva vänta mer än 4 timmar på akutmottagningarna i Sverige. Akutsjukvården och dess akutmottagningar ses som den svaga länken. Förvisso stämmer det att akutsjukvården i Sverige idag är en eftersatt verksamhet. Men problemen är långt mer djupgående än vad som kan lösas med ett beslut om max 4 timmars väntetid. En viktig del av lösningen finns i att inrätta ett system där utbildade specialister i akutsjukvård, så kallade akutläkare, bemannar akutmottagningarna i Sverige.
2009 blev Nicholas Aujalay svensk akutläkarspecialist, utan att vara dubbelspecialitet. Nicholas Aujalay arbetar för närvarande som akutläkare i USA. Här är hans åsikter i debatten om akuten.
Nicholas Aujalay:
Fyratimmarsregeln är medicinskt och etiskt ohållbar; all akutsjukvård styrs av initiala prioriteringar av patienter utifrån allvarlighetsgrad. Att sätta en bortre gräns för hur lång tid man får vänta på en akutmottagning prioriterar upp de minst akuta patienterna, som normalt bedöms kunna ge plats åt mer akuta fall. Denna regel hotar basala principer inom akutsjukvården, och bör därför inte accepteras. Istället för att lagstifta om max 4 timmars väntetid för de minst akuta fallen bör man hellre se över kvalitet och kompetenskrav inom akutsjukvården.
Sverige har på många specialiserade områden en långt framskriden sjukvårdskompetens men när det gäller akutsjukvård med akutläkare och dess organisation ligger Sverige ca 30 år efter de mest utvecklade länderna. Till dags dato har Sverige godkänt ca 38 specialister inom akutsjukvård och en del av dessa har dessutom flyttat utomlands.
Ökat intresse
Trots detta ser jag med spänning fram emot den utveckling som stundar. Jag har nyligen föreläst och besökt en rad sjukhus i Sverige och det verkar som intresset och medvetenheten ökar om alternativ till dagens akutsjukvård.
Det är min övertygelse att akutläkare kommer etableras som en egen rikstäckande specialitet även i Sverige, frågan är närmast hur vi kan stötta denna process. Jag vill föreslå följande:
Socialstyrelsen bör åter ta upp frågan om att inrätta akutsjukvård som en egen specialitet. Det skulle underlätta rekrytering och framför allt utbildning av akutläkare. Den information jag fått är att Socialstyrelsen skall se över detta under 2011.
Strunta i Socialstyrelsens nuvarande direktiv
De sjukhus som ligger i framkant med att utbilda och implementera akutläkare bör frångå Socialstyrelsens nuvarande direktiv och istället utbilda akutläkare som självständiga specialister. Detta oavsett Socialstyrelsens kommande beslut. Nuvarande ordning fördyrar läkarnas utbildning men framförallt äventyrar utbildningens kvalitet och därmed patientsäkerheten. Vidare bör dessa sjukhus samverka för en gemensam utbildningsstruktur och organisationsmodell samt ta hjälp av den erfarenhet som finns internationellt.
Riksdag och regering har tydligt visat intresse vad gäller akutsjukvårdens förbättring genom den s k ”4 timmars regeln”.
I Sverige har vi en nollvision vad gäller trafikdödlighet. Många trafikolyckor kan i princip förebyggas genom att man systematiskt går igenom vägsträckor och åtgärdar uppenbara fel genom att bygga vägdelande räcken, sänka hastigheten etc.
Dags att ta politisk ställning
Ett liknande ställningstagande är nu behövligt inom svensk akutsjukvård. Att politiskt ta ställning både regionalt och nationellt för akutläkarkompetens enligt internationell modell ser jag som en förutsättning om vi ska åtgärda de strukturproblem som finns inom svensk akutsjukvård. Det vore tragiskt om det i framtiden blir säkrare att köra bil på en svensk landsväg än att uppsöka en svensk akutmottagning. Sverige förtjänar en akutsjukvård som når upp till internationell standard!
Gammal tradition
Dagens bemanning av akutsjukvården är en tradition vi ärvt och anammat utan närmare eftertanke. Generellt kan man säga att arbete på akutmottagning ofta haft låg status bland läkare i decennier, och uttryck som att ”skotta i gruvan” är vanligt förekommande när läkare beskriver akutmottagningens arbetssituation. Akutmottagningen ska också bemannas dygnet runt vilket gör att många läkare tvingas arbeta utöver sin planerade verksamhet (s k jourtjänstgöring). Detta missgynnar ofta den planerade verksamheten då kompensationsledighet ska tas ut.
Antalet patienter som besöker akutmottagningar har ökat de senaste decennierna. Kunskapen om akuta sjukdomstillstånd har också ökat liksom möjlighet till avancerad diagnostik och behandling. Läkarna har alltså fått nya verktyg i sitt arbete, och för att generalisera kan man säga att tidig diagnostik och behandling av en rad akuta sjukdomstillstånd väsentligen förbättrar patientens prognos, exempelvis inom trauma vård, akuta hjärtsjukdomar, stroke osv. Dessutom har totala antalet vårdplatser minskat under senaste decennierna, vilket gör att läkarna måste vara än mer selektiva i sin bedömning av patienter som kräver inläggning. Dessa ökade möjligheter att behandla akut sjuka patienter parat med den ökade mängden patienter och minskade resurser ställer ökade krav på akutmottagningarna.
Saknas krav på vad en akut ska prestera
I Sverige finns ingen enhetlig definition av vad en akutmottagning egentligen är och skall prestera. Det finns inga specifika krav på läkarnas kompetens som bemannar akutmottagningarna. Akutmottagningarna bemannas vanligen av ett antal kliniker och dess läkare enligt ett joursystem, som innebär att man bemannar akutmottagningen utöver sin vanliga verksamhet. Det är långt ifrån alla läkare som vill ta detta extraarbete som innefattar alla dygnets timmar och detta lämpas ofta av till de yngsta och mest oerfarna läkarna.
Detta sätts i system och när man ”fullgjort” sin tid på akutmottagningen fasas man ur till förmån för nästa generation ”nybörjare”. Detta får till följd att akutmottagningen varje år ofta bemannas med MINSTA möjliga kompetens. Som tidigare nämnts finns inga krav på vad en läkare på akutmottagning skall behärska, och det är inte ovanligt att läkare får vikariera och arbeta på akutmottagningar innan man avslutat sin läkarutbildning eller beviljats sin läkarlegitimation.
Ytterligare ett problem med att låta olika kliniker bemanna akutmottagningen är att läkarna inom respektive klinik bara ser sig motiverade att bedöma patienter som de tror motsvarar deras kompetens. Att läkarna inte är kompetenta att bedöma alla typer akuta sjukdomstillstånd medför att det hela tiden uppstår köer inom akutmottagningen och det är inte ovanligt att patienter får vänta extra länge för att träffa flera olika läkare.
I storstadsregioner är det inte heller ovanligt att patienter sänds till andra akutmottagningar än den man initialt uppsökte då olika akutmottagningar har olika typer av läkarkompetens. Detta kan vara fallet även på mindre akutmottagningar på landsorten.
Brist på kontinuitet ger sämre kvalitet
Också engagemanget för att förbättra rutiner och flöde på akutmottagningen har i allmänhet varit lågt då många läkare ser sig som gästarbetare på akutmottagningen under en begränsad period av sin karriär.
Vidare är det en vanligt förekommande missuppfattning både bland läkare och politiker, att alltför många uppsöker en akutmottagning när de egentligen skulle kunna vänta och gå till vårdcentralen. I själva verket kan man inte på förhand helt klart avgöra vem som har t ex spänningshuvudvärk eller hjärnblödning, varken som patient eller läkare. Båda patientkategorierna har huvudvärk som söksymtom och först efter läkarbedömning och undersökning kan man ställa diagnos. Således är vi beroende av en effektivt fungerande akutmottagning för att sortera och ta hand om akut sjuka patienter på bästa sätt.
Så började det i USA
I slutet av 60-talet i USA var det ett antal läkare och akutkliniker som började bemanna akutmottagningar med fasta läkare. Försöken slog väl ut och man utvecklade därför under 70-talet ett antal utbildningsprogram. Efterhand definierades vilka kunskaper och färdigheter som krävs för att få arbeta på en akutmottagning.
År 1979 blev akutläkare erkänt som en egen specialitet i USA med tillhörande kunskapsområde (Emergency Medicine), trots initiala protester från andra specialistföreningar. Antalet felbehandlingar minskade vilket i sin tur minskade antalet rättsprocesser mot sjukhusen – vilket fick positiva effekter för sjukhusens ekonomi. Detta gjorde att Emergency Medicine tog ytterligare kliv framåt. Emergency Medicine har etablerats som en självständig specialitet inte bara i USA utan de flesta anglosaxiska länder och nio länder inom EU. Nya länder som erkänner akutläkare och dess kompetens tillkommer varje år runt om i världen. Farhågor som t ex utbrändhet har inte kunnat bestyrkas i studier från USA, där specialiteten numera är ett väldigt populärt karriärval bland unga läkare.
Speciellt utbildade akutläkare medför klara fördelar:
– Säkrare akut omhändertagande då akutläkare är speciellt utbildade för denna uppgift, särskilt jämfört med den minst erfarna roterande läkaren från respektive klinik.
– Förbättrat flöde då alla läkare kan bedöma och handlägga alla typer av patientfall.
– Minskad handläggningstid på akutmottagningen då de flesta patienter endast behöver träffa en läkare med bred kompetens.
– Erfarenhet och kunskap ackumuleras på akutmottagningen istället för att som nu dränera densamma med roterande läkare.
– Fasta läkare på akutmottagning frigör också mer tid för övriga specialister att sköta den planerade sjukvården, vilket också förbättrar deras kompetens och produktivitet.
Akutläkares kompetens innefattar också att lotsa patienten rätt i vårdkedjan så rätt vårdnivå garanteras vare sig patienten skickas hem, läggs in eller skickas till andra mer specialiserade kliniker i regionen eller landet.
Ytterligare en följd av akutläkare är att det blir praktiskt möjligt att upprätthålla samma kompetens på alla landets akutmottagningar om detta görs till en nationell standard.
Jag bedömer akutläkarkompetens och dess organisation som relativt kostnadsneutral. Förvisso ökar kostnaden för utbildning och anställning av mer kompetent personal, men detta ska vägas mot en ökad produktivitet och kvalitet. Detta system har visat sig fördelaktigt både i USA som har ett större inslag av privat sjukvård samt i länder med mer offentligt finansierad sjukvård som exempelvis Kanada, Australien och Nya Zeeland. Dock skulle extra resurser i en omställningsfas naturligtvis öka utvecklingstakten.
I Sverige har det tagits initiativ till akutläkarverksamhet på flera sjukhus under det senaste decenniet, med varierande framgång. Ofta har utvecklingen fått stå tillbaka till förmån för interna konflikter mellan kliniker vad gäller akutläkarnas arbetsuppgifter, bemanningsbehov och budget samt en generell okunskap om hur akutläkare arbetar tillsammans med andra specialister.
Socialstyrelsen beslutade 2006 att Akutsjukvård skall vara en tilläggsspecialitet. Det betyder att man som läkare måste utbilda sig inom akutsjukvård plus en annan specialitet. Detta har visat sig hämma rekrytering och utbildning av akutläkare, då utbildningslängden ökar samtidigt som kvaliteten på utbildningen minskar då man måste ta hänsyn till två kompetensområden.
vilka faktor tror ni som berör för primärvård att ta storre helheter ansvar för patienter?
Tycker Ni akutvården ska privatiseras?
De tydliga politiska incitamenten att förbättra produktiviteten på akutmottagningarna ses först med agitation och förvirring i kollegiet. Det är långt mellan politik och medicinsk vardag på akuten.
Men istället för att uppröras och förfäras över mycket av de aspekter som aktualiseras så kanske detta är startskottet för att Regering, Departement, Riksdag och Socialstyrelsen inser behovet av att göra akutsjukvård till en egen basspecialitet för att möjliggöra de mål man har för akutsjukvård?
Akuten är hemvist för många olika specialister idag, att flytta all deras kompetens till en och samma yrkesgrupp, läkare som är specialister i akutsjukvård, är inget som låter sig ske över en natt.
Det blir också fråga om att värna om det ”egna” ansvaret och den ”egna” kompetensen på akuten inom olika specialiteér, medicin, neurolog, ortoped, kirurg, pediatriker och så vidare. Med all rätt.
Socialstyrelsen tänkte nog rätt i teorin, men i praktiken blir det fel, när man gör ett så stort område som akutsjukvård till en tilläggsspecialitet istället för en basspecialitet.
En akutsjukvård har dygnet-runt behov av läkare, alla dagar om året. Dessutom skall dessa ST-läkare ha en lön, de ska ut på randing – fortbildning – och då måste personalpoolen vara så stor att den medger detta, annars måste personal hyras in och då sticker personalkostnaderna iväg med över 200 procent, direkt.
Verksamheten får inte anställa 20 ST-akutläkare, det blir för dyrt. Man får då 2-4 stycken, vilket är rent nonsens i logistikavseende, eftersom de inte på något sätt kan täcka 100% av personalbehovet och det inte heller finns några erfarna specialister – som är färdigutbildade i akutsjuvkvård – på akuten.
Så, det blir lite som Emil i Lönneberga, när politikerna vill höja effektiviteten på akutsjukvården med lagstiftning men inte tillhandahåller resurser, styrmedel eller vårdplatser som gör detta möjligt.
Vilken kollega söker sig till en verksamhet som är så jourintensiv, så underbemannad, så underfinansierad och med så höga produktivitetsmål och i total avsaknad av etablerad fungerande fortbildning som idag?
Akutläkarkonceptet måste in i fast 2, med fast huvudmannaskap, fast finansiering, tillräcklig bemanning, vettiga arbetstider i 3-skift med perioder av kompledighet som motverkar utbrändhet och skapar uthållighet i systemet och kollegiet.
Paradoxalt nog kanske kraven på akuten från politikerna innebär att professionen och politiken hittar ett samförstånd att nå gemensamma mål till skattebetalarnas bästa som resultat av allt detta?
Under tiden, får vi, nybyggarna på akuten, försöka vara ödmjuka inför det som varit, det som råder och samtidigt försöka bygga upp det nya.
Se, hur mångfacetterat det är:
http://www.dagensmedicin.se/(RoxenUserID=f712db9c979395bd5e7644bb248e9095)/nyheter/2008/10/09/mycket-att-atgarda-pa-sahl/Battre-tillganglighet-pa-akutmottagningen-rapport-I.pdf
Överbefolkade väntrum och akutmottagningar äventyrar säkerheten för alla patienter på akutmottagningen. Att 90% av patienterna ska lämna akutmottagningen inom fyra timmar är ett bra mål som jag faktiskt tror att vi kan uppnå. Med specialister i akutsjukvård som leder och arbetar på våra akutmottagningar kan vi organisera verksamheten så att det är de minst sjuka som får vänta när det blir kö och att de också får ett bra omhändertagande under sin väntan. Det största problemet för de flesta akutmottagningar är avflödet, med långa väntetider på vårdplats. Med ett fyratimmarsmål tydliggörs problemet och det blir lättare att ställa krav på att detta ska lösas. Vi måste äga problemet för att kunna lösa det. Akutsjukvård som bas 2012! Välkommen tillbaka från exilen!
På det sjukhus där jag arbetar har vi en annan 4-timmars regel; att 80% av patienterna inom fyra timmar skall bedömas, utredas av läkare och L Ä M N A akutmottagningen. I flera fall leder brådskan till ej nödvändiga inläggningar, eller hemskrivning utan en bra plan för uppföljning av patienten
Marlene Ericson
Att patienter inte behöver vänta för länge är ett bra mål, men tyvärr inte det bästa for patienterna. I stället borde väntetid prioriteras enligt en standardiserad klassificering av hur akut deras tillstånd är, liksom Nicholas påslår. Till exempel andvänder sjukhus här i USA vanligtvis ett standardiserat ”Emergency Severity Index” av fem kategorier.
http://www.ahrq.gov/research/esi/esi1.htm
En akutmedisinsk avdelning kan inte drivas utan specialister utbildade inom akutmedisin. Inga länder som har gott över till ett modell med akutavdelningar bemannade av akutläkarspecialister har efteråt beklagat detta beslut och bedömt som misstag. Det är synd att Svenska patienter skall behöva tåla sämre och betala för dyrare behandling i årtionden, bara på grund av att man inte vill lyssna på och lära av andra länders erfarenhet.
Dess utom skulle det vara ett litet steg framåt om man slutade tala om ”akutmottagningen” men i stället ger akuten den respekt att vara en avdelning liksom alla andra avdelningar på sjukhuset. Akuten skall inte bara betraktas som en mottagning, det är en avdelning där patienter prioriteras, diagnostiseras och får akut behandling av specialister i akutsjukvård.
Hjalti Mar Björnsson akutläkare
Jag delar Niclas bedömning att akutsjukvård måste bli en egen basspecialitet istället för som idag, en tilläggsspecialitet. Därtill måste akutsjukvården som verksamhet få en egen tydlig finansiering och verksamhetsledning i relation till omkringliggande verksamheter såsom kirurgi, ortopedi, medicin, infektion, neurologi och så vidare.
Genom att införa akutsjukvård som basspecialitet kommer man att attrahera läkare som vill arbeta på akuten och som vill vara kvar där. De som inte vill arbeta där kan då ägna sig åt det som de brinner för.
Vårdpersonalen på akutmottagningen förtjänar och behöver sina ”egna” doktorer precis som vilken annan verksamhet som helst och ska inte behöva vara barnvakt till AT-läkare som ska gå ensamma primärjourer på akuten 2 veckor efter att de börjat på medicin eller kirurgen.
Bemanningen på akutmottagningar tål också att ses över. Men då inte för att beakta politiskt populistiska ambitioner om att införa en lag (!) om att man ska vänta max 4 timmar, vilket är helt befängt.
Inför Professurer i akutsjukvård på alla universitetssjukhus, då med finansiering och medel för att snabbt få igång egen forskning istället för, att som det ofta är idag, professurer får sitta fast 50% av sin tid i att skriva långdragna ansökningar om EU-medel utan att få något publicerat.
Ser med spänning fram emot hur Socialstyrelsen resonerar vid en omvärdering av tilläggsspecialiteten akutsjukvård!