"Med tanke på att den s k kunskapsstyrningen med SVF och PSV har funnits under mindre än 10 år, så är det märkligt hur snabbt och okritiskt vi har accepterat allt och hur lite det ändå diskuteras att vi har släppt medicinsk detaljstyrning till en intresseorganisation för arbetsgivaren (SKR). Merparten av dagens verksamhetschefer har varken intresse av eller tid till att ifrågasätta standardiseringen", skriver Stella Cizinsky i en krönika.

• 02 mars 2022
• 1
• AV: Stella Cizinsky

Det finns ett tyskt uttryck, Zeitgeist (ungefär tidsanda), som kan beskrivas som de övertygelser som präglar en tid men som oftast identifieras i efterhand. Samtidens tidsanda är att beskriva vår tid som kunskapsstyrd och rationellt strävande mot ett utilitaristiskt mål. Sjukvårdens styrning och organisation är särskilt präglad av denna strävan, vilket givetvis skulle kunna ses som enbart gott. Men man kan också se det som ett exempel på hur politiska visioner och olika aktörers agendor har fått prägla och detaljstyra även rent medicinska beslut.

Inom detta härad finns vår tids önskan om det mätbara och likformiga, vilket förespeglas leda till en jämlik vård. Vad som ryms inom begreppet ”jämlik” är i sig höljt i dunkel, men man anar att det skall handla om någon form av rättvis fördelning av sjukvårdens resurser. Och som redskap för visionen har vi skapat standardiserade vårdförlopp (SVF) för cancer, och nu rullas stora processer ut under kunskapsstyrningens byråkratiska överbyggnad.

De stora folksjukdomarna skall standardiseras i diagnostik och behandling. SKR och regionerna har fått statliga medel och man skapar nu de s k Personcentrerade sammanhållna vårdförloppen (som en pikant detalj kan den minnesgoda berätta att man först tänkte kalla även dessa för SVF, men ändrade sig efter påpekande att det saknas evidens för standardiserad behandling för merparten av det som skulle styras in i processen).

Många människor arbetar med att ta fram nationella riktlinjer. Det är ett ambitiöst och centralstyrt projekt som genomförs utan utrymme för kritiskt tänkande, och uppfattas som ofrånkomligt och förhoppningsvis gott. De som ifrågasätter projektets fördelar betraktas som bakåtsträvare – vilket är en trist benämning i en tid när merparten önskar vara moderna, socialt kompetenta och konforma. Det är mycket tid och resurser som går till dessa aktiviteter vilka till stor del saknar evidens.

Låt oss ställa några högst befogade frågor:

1: Varifrån initierades detta och på vilka grunder?

2: Hur mycket kostar det årligen och till vad går pengarna?

3: Finns det en planerad uppföljning av reell nytta för patienter och verksamhet?

4: Finns oönskade bieffekter?

Svaren är:

1: oklart och ej redovisat,

2: oklart och ej redovisat,

3: nej. I sig problematiskt.

4: Sista frågan är kanske mest bekymmersam. Inte minst för att risker eller bieffekter inte heller har eller kommer att granskas.

Som chef och läkare så ser jag följande:

• Standardiseringen är ett medicinskt önsketänkande och har rimlig evidens endast för ett antal begränsade diagnoser och behandlingar. De algoritmer, appar och digitala hjälpmedel som skapas ger en falsk känsla av trygghet. Merparten av de kroniskt sjuka patienterna kräver individuell behandling. Diagnoser blir fel när bedside-undervisning minskar och ersätts av riktlinjer. Direkt negativa överbehandlingar blir vanligare när den kliniska och etiska kompetensen minskar bland professionerna. Beslutsfattandet försämras när rutinartade kliniska beslut tas vid s k MDK (inte bara för cancer numera, utan även för mycket annat), och mycket tid och resurser går till dessa möten, där det ofta saknas möjlighet till överprövning av beslutens riktighet och eller uppgift om vem som är ytterst ansvarig.
• Standardiseringen kräver en stor överbyggnad av administration för att boka utredning och behandling inom de s k ledtiderna och registrera att det har gjorts. Mycket av tillförda pengar har gått till tjänster för samordnare. Pengar, som kunde ha använts bättre, leder till att sjukvårdsutbildade personer blir rena byråkrater. Rapporter skrivs, och verksamheter som kan vara utmärkta blir kritiserade för att de inte har gjort sin byråkratiska läxa.
• De riktlinjer som skrivits och skrivs är en slags kokböcker. De är förenklande och uppfattas också som tvingande när man uppger att kvaliteten ensidigt kan redovisas som uppfyllelse av följsamhet till riktlinjernas process- och strukturmått. Undanträngningseffekterna är betydande när ”förloppen” blir alltfler och snart omfattar en ansenlig del av det som sker i vården.
• ”Patientcentrering” innebär sällan individualisering och den enskilda patienten görs inte verkligt delaktig, samtalen har karaktären av information och registreras också som uppfyllda mål. Eftersom det mätbara oftast handlar om ledtider, så blir även samtalen standardiserade och många verksamheter har frångått tidigare läkar- och sjuksköterskekontinuitet. Strävan efter industriell effektivitet bortser från behovet av en god relation till den som skall genomgå en lång och svår sjukdomstid.
• Man mäter och redovisar meningslösa formaliteter. Som exempel kräver man att  sjuksköterskor som länge arbetat med den aktuella patientgruppen skall gå en formaliserad utbildning till ”kontaktsjuksköterska” och antalet formellt utbildade redovisas som del i uppföljningen.

Med tanke på att den s k kunskapsstyrningen med SVF och PSV har funnits under mindre än 10 år, så är det märkligt hur snabbt och okritiskt vi har accepterat allt och hur lite det ändå diskuteras att vi har släppt medicinsk detaljstyrning till en intresseorganisation för arbetsgivaren (SKR). Merparten av dagens verksamhetschefer har varken intresse av eller tid till att ifrågasätta standardiseringen.

Man kan fundera över hur det gick till – men ett rimligt svar kan vara att det var väl förberett av vår tidsanda, Zeitgeist, vilken har skapat en följsam och opportunistisk professionell elit. Vi låter bli att fråga varför och varifrån. Istället ställer vi bara frågan hur man enklast skall genomföra det som uppfattas som oundvikligt. För de som utbildats till att följa flocken är kanske standardiseringen det önskvärda.

Immanuel Kant och Karl Marx diskuterade religionen som folkets opium. Med det menades att religion och opium dövar tanken och skapar lugn, ungefär som önsketänkandet att vi på ett enkelt sätt kan standardisera det oförutsägbara i en svår kronisk sjukdom. Tyvärr leder nog vår önskan om att kontrollera komplexiteten snarast till en skapad komplicering, och i den försvinner våra kärnvärden av etik och kompetens. Detta behöver vi prata om.