Se rekommendationer som en hjälp
Cajsa Wargs ofta felciterade uttryck från 1755 i ”Hjelpreda i hushållningen för unga fruentimber” har faktiskt en del att göra med kunskapsstöd. Inte så att jag menar att kunskaps- eller beslutstöd är kokboksmedicin utan snarare tvärtom.
Det ofta felciterade uttrycket ska tolkas som att man ska ta det som behagar en – eller om man så vill att man ska se receptet som en utgångspunkt för individuell anpassning och inte som ett slutligt svar på hur måltiden ska tillagas och smaka.
Varför kallas riktlinjer och rekommendationer så ofta för nedsättande tillmälen som ”kokboksmedicin” av läkare? Varför är vi så dåliga på att följa dem?
Det finns förstås många mänskliga tillkortakommanden som kan förklara det. Ett är att vi som människor är dåliga på att förändra oss om vi inte måste. Vi är tröga. Det är i sin tur en naturlig försvarsstrategi i en situation där vi överöses av krav på beslut och av information som kan vara motstridig. I det läget är det ofta ganska bra att inte hoppa på varje ny vagn som dundrar förbi. Ett annat skäl är att vi läkare är individualister. Vi har svårt att ta order. För vi vet att situationen ofta är mer komplex på durken än uppifrån kommandobryggans perspektiv.
Vi lever i en föränderlig värld. Inte nog med att det kommer ny kunskap som kan vara svårvärderad hela tiden. Vi måste också rensa ut gammal kunskap och gamla sanningar. Men om vi inser allt detta, varför vänder vi inte det till vår fördel?
Det är just det som riktlinjer och rekommendationer kan handla om men inte alltid gör det. Evidensbaserade rekommendationer framtagna av kliniska kollegor kan hjälpa oss se hur ny kunskap kan och bör omsättas i vårdens verklighet. Rekommendationer som baseras på evidens och de problem som vårdens vardag består av borde vara till nytta.
Varför påverkar då inte ens väl genomarbetade och verklighetsbaserade rekommendationer mer?
Det är nog en kombination av två saker. Bristfälligt utformade och motiverade rekommendationer samt våra egna mänskliga tillkortakommanden. Hittills har det ändå löst sig när rekommendationerna inte varit bra för vi har kunnat strunta i lappen i rockfickan eller pärmen på hyllan där rekommendationerna stått. Men nu förändras spelplanen snabbt.
I elektroniska journalsystem finns information om patienten samlad och strukturerad. En av förhoppningarna kopplad till detta är att använda informationen för att hjälpa vårdgivaren fatta bättre beslut inte bara genom att presentera informationen om patienten, utan även ge ett bättre kunskapsstöd inför läkarens beslut genom att koppla informationen om patienten till beslutsregler (eller rekommendationer om du vill).
Det finns många överlappande termer som beskriver detta ur olika perspektiv. Ska du googla, sök efter ”clinical decision support”. Det finns många definitioner. Själv gillar jag ”clinical decision support systems link health observations with health knowledge to influence health choices by clinicians for improved health care”. Särskilt gillar jag det tillåtande ordet ”influence” istället för något mer imperativt.
På gott och ont kommer rekommendationer vara synliga på ett helt annat sätt i din framtida arbetsmiljö och därigenom styra ditt arbete i mycket högre grad än idag. Det är något som inte bara teknisk utveckling utan även patienters krav på sjukvården kommer att leda till. Men det är du som bestämmer om du vill se rekommendationer som ren kokboksmedicin / kommandomedicin eller om du – som jag – vill se dem som en utgångspunkt för individuell anpassning av behandlingen av en enskild patient. För att det senare ska fungera så måste vi ställa andra och tydligare krav inte bara på att en rekommendation rekommenderar utan även att skälen till detta, evidensen om du så vill, presenteras.
Rekommendationerna eller behandlingsriktlinjerna måste gå från att alltför ofta vara rangordnade alternativ till att förklara varför det här alternativet är bäst i den här situationen. Och när kartan inte stämmer överens med verkligheten för att patienten inte stämmer överens med de förutsättningar som rekommendationerna utgår från så måste de ge en utgångspunkt – inte för att följa rekommendationen – utan för att enkelt kunna motivera varför du inte gör det i det här fallet. Det är nämligen den information som andra kollegor som tar ansvar för patienten behöver för att de ska förstå varför du gjorde som du gjorde.
Hur blir då rekommendationer bättre? Jo, genom att du engagerar dig i det arbetet och ställer krav på att få reda på hur rekommendationerna är tänkta att fungera för att hjälpa dig att anpassa behandlingen till patientens behov, inte för att likrikta den. Då sysslar vi med behovsanpassad vård och inte kokboksmedicin. Ett råd från en kokbok från 1700-talet kan alltså vara ett bra recept för 2000-talets elektroniska patientjournaler. Men det förutsätter att du citerar kokboken korrekt och inte fel, eller om du så vill att du använder rekommendationen på rätt sätt.
