Krönika

Schizoaffektivt syndrom – eller gravt missbruk?

Jag ombads en gång att bedöma en patient med diagnosen Schizoaffektivt syndrom, en svår bipolär sjukdom med psykotiska symtom som vid schizofreni. Patienten hade svårt att tolerera biverkningarna av de antipsykotiska läkemedlen, och man ville få en extra bedömning kring detta.

Jag läste i patientens journal. Det rörde sig om en äldre man som haft behandlingskontakt på sin ordinarie mottagning sedan flera år. Under en period försämrades han plötsligt och utvecklade svåra manier med psykotiska symtom som vid Schizoaffektivt syndrom, varvid diagnosen sattes. Försök med olika potenta antipsykotiska läkemedel gav aldrig någon effekt, men han tog ändå emot behandlingarna trots besvärliga biverkningar. Sluten vård enligt LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård) förekom ofta på grund av dessa våldsamma psykosgenombrott. Hembesök avslöjade att han umgicks med flera svårt utslagna missbrukare.

Jag noterade lite förvånat att han numera beskrevs som lugn och fridsam, inga manier eller psykoser hade dokumenterats på flera år. Men någon förklaring till denna märkvärdiga symtomfrihet i en annars kronisk, mycket svår sjukdom fanns inte. Han tog ju inte längre psykosläkemedel utan bara ett medel mot depression – som vanligtvis utlöser manier hos patienter med bipolär sjukdom – samt ett lugnande preparat mot den ständiga ångesten. Dessa var de enda preparat han tålde, berättade han.

Ändå försökte läkarna då och då sätta in nya psykosläkemedel. Men patienten hade ju inte varit psykotisk på flera år. Han tålde inte dessa preparat och ville inte ha dem. Han blev bara trött och sjuk av dem, berättade han. I diagnosregistret fanns ingen annan diagnos registrerad vilket var ett mysterium.

Han kom i mycket god tid. En magerlagd och försynt man i nytvättade och lite för stora kläder. I de allra första anteckningarna i hans journal läste jag att han ”ibland” när han mådde dåligt, drack en del alkohol men att detta ”inte var något problem”. Detta är för övrigt en mycket vanlig information och påstående i början av en ofta lång kontakt med svårbehandlade patienter. Alkoholen var en återkommande kommentar men alltså ”inget problem”. Han hade en svårt sjuk hustru, vilket innebar en ihållande oro och belastning för honom.

För att bäst förstå en patient i psykiatrin så måste man läsa de allra första anamnestiska och berättande anteckningarna! Där finns information om kontaktorsaker och problemkontext, innan historien hunnit förvrängas av ny vårdpersonal, missförstånd, förutfattade meningar, fördomar och feltolkningar, vilka alltid kommer att leda allt längre bort från kärnfrågan och de centrala behoven!

Psykiatri är nämligen ingen riktig vetenskap, utan fortfarande ett intellektuellt ”hantverk” som inte bara kräver en specialistläkarutbildning utan dessutom en lång och mycket bred patienterfarenhet – och en viss livserfarenhet – om det ska bli bra för patienterna.

Någon medicinsk undersökning hade aldrig gjorts, inga provtagningar, inte ens rutinprover för att utesluta enkla somatiska orsaker och definitivt inga avseende droger, eller för att få fram en mer objektiv bild av hans alkoholvanor. Dock, vid en av tvångsintagningarna, flera år efter insjuknandet, gjordes ändå en drogscreening som gett positivt utfall på både amfetamin och cannabis. Men detta var inget man förhöll sig till i journalen, det kommenterades inte och allt fortsatte som vanligt.

Men varför blev han så sjuk och förbättrades så tvärt? Patienten visste besked. Under drygt fyra år hade han nästan dagligen använt både amfetamin och alkohol. Detta var inget som psykiatrin förstått, men till slut togs han omhand enligt LVM, Lagen om vård av missbrukare, en lag som ger rätt till tvångsåtgärder. Hur detta gick till mindes han inte och i journalen hade jag inget läst om detta. Han vårdades ett par år på ett behandlingshem och därefter var han sedan flera år, både drogfri och psykosfri, berättade han.

Patienten ansåg, lite försynt, att det var missbruket som gjort honom sjuk, och att hans intensiva blandmissbruk med amfetamin gett de svåra psykoserna. Han trodde inte alls att han led av någon riktig psykossjukdom. Nu bör man påpeka att bristen på sjukdomsinsikt är vanligt i en psykossjukdom. Men att han varit omedicinerad och fri från psykoser och manier under dessa år fanns ju dokumenterat, så jag delade hans åsikt.

En drogpsykos är en av flera extremt viktig differentialdiagnoser vid nydebuterade psykotiska symtom. Detta ska utredas snarast, men min erfarenhet är att det nästan aldrig görs. Denne patient fick därför fel diagnos och fel behandling med förödande konsekvenser för honom – och för hans tre barn! Han berättade med ångest i rösten att han inte träffat eller haft kontakt med dem sedan de var små, när han i fyllan och villan avsade sig vårdnaden av dem då de flyttades till familjehem. Men i journalen hade jag inget läst om några barn. Jag hade säkert missat anteckningarna men de var ändå inget som psykiatrin tycktes ha sett anledning att förhålla sig till. Han förnekade också att någon, efter hans tillfrisknande, hade erbjudit sig att hjälpa honom att återfå kontakten med dem.

Kunde denne olycklige patient ha haft en chans till upprättelse för denna vanvård? Nej, även om han haft ett fungerande nätverk så hade knappast någon anmälan om felbehandling gjorts. Psykiatrin var förövaren och saknade förstånd. Man kan inte förvänta sig att anhöriga i stället ska förstå alla samband och se allvaret i detta. Ödeläggelsen av patientens liv hade dessutom pågått under många år.

Han hade ruinerats på allt och det enda han fått i utbyte – ett boendestöd – en gång i veckan.

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2018-06

Avancerad vård i hemmet-hur bra fungerar den?/Jul-läsning:Nobel- special/ Aktuella profilen: Bosse Lindquist fick en mer positiv bild av läkare efter Macchiarini-affären/Porträttet: Sjukvårdsdirektör vill riva murar mellan sjukhusvård och primärvård/Ny krönikör: Camilla Starck/

Prenumerera