Krönika

Psykiatrisk diagnostik – med personligt ansvar

Jag lovade återkomma med förslag på hur man kan höja kvaliteten i psykiatrin – med befintliga resurser. Här kommer det.

Det finns olika åsikter om psykiatrins förmåga att tillgodose patienternas behov. Vad man tycker beror på vilken roll man har och vilka fördelar man ser i rådande förhållanden, inte minst om man för egna framgångar blivit beroende av de ramar och synsätt vi använder i dag. Patienterna själva hålls ovetande om svagheterna, så deras krav måste tolkas utifrån vår egen erfarenhet. Men de flesta inom verksamheten kan enas om att det behövs förändringar. Själv ser jag en verksamhet som helt har tappat fotfästet och lever i en illusion. När jag sliter med konsekvenserna översköljs jag till slut av en våg av frustration och tänker att nu kan det inte bli värre. Men jag har alltid fel.

Psykiatrin har kickat alla gamla kvalitetsbegrepp såsom kunskap, laglydighet, klinisk erfarenhet, patientkännedom, kontinuitet, sociala faktorer, alltså patientfokus. Nu reagerar du, man talar ju inte om annat än ”kvalitet” och ”patientfokus” i vården! Bara floskler som aldrig kan realiseras om man inte förmår att utgå från verkligheten och se varje patient ur flera perspektiv samtidigt. Det kan man inte, bilden är alltid endimensionell.

Istället ska alla få som de vill, i en vilsen uppfattning om kvalitet. Men det blir dyrt särskilt när nästan alla vårdsökande urskillningslöst fastnar i psykiatrins nät. Psykiatri ses som den enklaste vägen ur en kris. Den saknar fastställda sanningar och fungerande ledarskap vilket öppnar många bakdörrar. Mer närliggande orsakerna till den lössläppta generositeten, är brist på professionalism, oförmåga till att ställa rätt diagnos och/eller att ge en sann och begriplig problemformulering, att sortera, avskriva eller remittera vidare. I stället delar man frikostigt ut allvarliga psykiatriska diagnoser, numera oftast bipolär sjukdom – för säkerhets skull.

Inkompetens är alltså det allvarligaste problemet med psykiatrin.

Det primitiva diagnossystemet skulle man kunna leva med om det ställdes riktigt höga krav på varje ansvarig läkare! Idag får vilken nybörjare som helst pyssla med detta och kvaliteten blir låg, extremt låg.

Med psykiaterbristen har yrket gett en unik genväg åt bekväma karriäristers, en all in för varje normalbegåvad människa som söker lite status och gillar att ha mer pengar än grannen. Med en mekaniserad diagnostik – definitivt av allra enklaste slag – finns det faktiskt inga krav på individuella kvaliteter. Mångfacetterad intelligens, är definitivt inget man letar efter. Särskilt passande för denna aspiranttyp är också att man redan under specialistutbildningen kan välja bort placeringar som man finner ointressanta (svåra?), eller inte vill ”spilla tid” på. Bara man har bra argument och tumme med sin klinikchef. Man kan, om man börjar forska och lovar att stanna, ”specialisera sig” redan som ST-läkare och utan andra meriter börja plocka russin ur kakan.

Men undermålig klinisk erfarenhet och omognad blir en jourläkare en Vandrande Fara. Fördomar ersätter kunskap och erfarenhet och blir ett farligt verktyg med hög skaderisk. Risken att ställas till svars är dock minimal eftersom offren lider i tysthet.

Ekonomiska neddragningar är inte roten till det onda. Men för en sjukvård utan ramar skapar det en stress, ett hinder för en intellektuell utveckling vilket förstärker den mekaniserade modellen. Massproducerade diagnoser och därmed psykiatriska patienter, sjuka eller friska, kräver massproducerade behandlingsinsatser. Idag förskrivs litium till ett mycket stort antal patienter, utan klinisk grund, ibland redan efter första konsultationen. Om patienten råkar ha ett missbruk och inte sköter behandlingen utan frekvent måste läggas in för allvarlig litiumintoxikation, så är det faktiskt inget man brukar reflekterar över. Unga människor får sina liv förstörda när den enda insats de tilldelas för sina livskriser är allt tyngre diagnoser, felaktiga psykoterapeutiska insatser och allt starkare läkemedel som kan göra dem kognitivt hämmade, eller kanske aggressiva.

Dessa fel och misstag förbises. Patienten är offret som självklart inte kan peka ut felen och får heller ingen hjälp.

Mitt förslag:

Att alla nyutbildade psykiatrer sätts att ta ett aktivt personligt ansvar, särskilt för diagnostik och behandling. Därmed även för egna men även andras eventuella misstag, så att de tar lärdom och kan utvecklas.

Detta är inget straff utan en nödvändig utbildningsinsats som med det personliga ansvaret blir både effektiv och billig. Hela diagnosansvaret ska ligga på den enskilda psykiater, oavsett om utredningen genomförts av psykolog. Psykiatern måste för att genomföra detta, ta ett aktivt ansvar för alla de patienter hen har på sin lista och noggrant genomföra uppföljningar och behandlingsplaneringar, under en längre tid.

Det innebär också att de rutinmässigt måste informeras om alla de insatser som varje patient har behövt och/eller blir föremål för, även utanför kliniken. Denna information ska användas vid de ingående uppföljningarna. Behöver diagnosen omprövas? Finns viktiga psykosociala faktorer som man inte har identifierat eller värderat? Är behandlingen verkligen till nytta eller kanske mest till skada?!

Forskning ska inte förekomma under denna period (minst två år), eftersom den alltid stjäl tid och uppmärksamhet och därmed hämmar den kliniska mognadsprocessen och utvecklingen!

 

Detta blir tungrott i början, sannolikt även för klinikchefen (som inte får falla undan i kraven), men lättar vartefter läkaren skaffat sig viktiga erfarenheter och har lärt sig sortera bort ärenden som inte hör hemma i psykiatrin. Sanningen måste även i psykiatrin bli att kunskap och erfarenhet är en absolut förutsättning för god vård och är inte gratis!

För att underlätta på sikt måste specialistläkarutbildningen självklart bli betydligt mer krävande och stringent, tyngdpunkten läggas på klinisk professionalism och man måste poängtera juridiken!

Hårdare krav kommer dessutom att selektera fram fler kliniskt begåvade psykiatrer med ett sant intresse för att utveckla psykiatrins kärnverksamhet!

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2018-06

Avancerad vård i hemmet-hur bra fungerar den?/Jul-läsning:Nobel- special/ Aktuella profilen: Bosse Lindquist fick en mer positiv bild av läkare efter Macchiarini-affären/Porträttet: Sjukvårdsdirektör vill riva murar mellan sjukhusvård och primärvård/Ny krönikör: Camilla Starck/

Prenumerera