”Price is what you pay, value is what you get”
Nyligen presenterade Studieförbundet näringsliv och samhälle, SNS, en slutrapport för ett forskningsprojekt kring värdet av nya läkemedel. Mycket kan naturligtvis sägas om rapporten och de delrapporter som kommit tidigare och som finansierats till del från läkemedelsindustrin, men även från bl. a. Sveriges kommuner och landsting samt Vinnova.
En sak som skaver i ögat hos läsaren – i varje fall läsaren från vårdens verklighet – är redovisningen i rapporten av de många exempel av läkemedel som över tid genom ny kunskap visat sig ge större nytta än vad man från början kunde räkna med. Inte så att det i sig är fel. Värdet av ett nytt läkemedel är ganska okänt – det är först genom användning som vi kan lära oss att använda det till rätt patienter och finna nya användningsområden.
Nej, det som skaver i ögat är att det i rapporten saknas de ganska talrika exempel där läkemedel faktiskt inte visat sig vara så bra som man från början trott eller där användningen lett till att värdet kanske t o m varit negativt för samhället.
Några uppmärksammade exempel är antiobesitasmedel, coxiber, hormonbehandling i klimakteriet samt behandling med encainid eller flecainid vid asymtomatiska ventrikulära extrasystolier efter hjärtinfarkt. Ett aktuellt exempel från i år är begränsningen av användning av cilostazol vid restless legs syndrome inom EU.
Men bortsett att rapporten inte är riktigt balanserad när den beskriver värdet av nya läkemedel så är en viktig poäng det att värdet hos ett läkemedel inte i första hand avgörs av priset utan hur vi använder det, vilka patienter som får behandling och varför.
Med ett sådant synsätt så finns det inga ”bra” eller ”dåliga” läkemedel. Det finns bara läkemedel som används rätt eller fel. Utmaningen är förstås att använda nya – och gamla läkemedel – på rätt sätt. Diskussioner om kostnadseffektivitet för ett läkemedel blir lätt teoretiska av det enkla skälet att det handlar om gruppjämförelser av effekt och inte någon individuell anpassning.
Så även om det är företaget som sätter priset, och Tandvårds- och läkemedelsförmånsnämnden som bestämmer om läkemedelsförmånen, så är det vi läkare som bestämmer värdet av läkemedlet. Det gör vi genom det sätt vi använder det på.
Därför är jag ofta förvånad över att så många kollegor som arbetar med läkemedelsfrågor kan ha så starka uppfattningar om nya läkemedels effekter samtidigt som få har läst det enda dokumentet som faktiskt försöker balansera all tillgänglig kunskap om ett nytt läkemedel.
Det jag avser är naturligtvis den kliniske farmakologens yrkeshemlighet – det dokument som heter European Public Assessment Report eller kort och gott EPAR. Det är den europeiska läkemedelsmyndighetens, EMAs sammanställning av vilka resultat som utgjorde underlaget till beslut om att godkänna ett nytt läkemedel och det finns fritt tillgängligt på EMAs hemsida (www.ema.europa.eu).
Varför är EPAR så intressant? Jo, för att mycket av den information som läkemedelsmyndigheten har tillgång till och redovisar i EPARs ibland över 100 sidor är information som ännu ej är, och till en del aldrig kommer att bli, publicerad i en vetenskaplig tidskrift. Ett tips bara: EPARs sammanfattande värdering kommer i slutet och inte i början så läs dokumentet baklänges.
Med lite mer balanserad kunskap om nytta och risker med nya läkemedel hos olika patientgrupper kan vi läkare bli bättre på att ge nya – och gamla – läkemedel det värde de förtjänar. Bättre på att argumentera för att ge dem rätt plats i terapin utan att vara influerade av marknadsföring.
Det är det bästa sättet att styra bort från ett ofta alltför stort fokus på kostnader för att istället fokusera på nytta för patient, vård och samhälle. Det är också det bästa sättet att återta initiativet i läkemedelsfrågorna. På så sätt kan vi låta de ord som Oscar Wilde låter lord Henry säga till Dorian Gray komma på skam:
”Nowadays people know the price of everything and the value of nothing”.
Mikael Hoffman skriver ”Det är också det bästa sättet att återta initiativet i läkemedelsfrågorna.”
Föreslår att alla läkare mycket nogsamt läser följande, citat;
Ordföranden för
Cochraneinstitutet i Norden: Psykiatrin är värre än maffian.
Professor Peter Gøtzsche, ordförande för
nordiska Cochraneinstitutet, hävdar att psykiatrin är rent kriminell; att en enda psykiatrisk medicin dödat över 200 000 människor; att de uppför sig långt värre än den organiserade maffian och Hells Angels. De psykiatriska
läkemedelsbolagen har fått böta långt över 100 miljarder kronor – ändå fortsätter de med sin kriminella verksamhet.
Cochraneinstitutet är ett nätverk med mer än 31 000 forskare från över 120 länder, som inte är
finansierade av eller kopplade till läkemedelsbolagen och som verkar för att värdera effektiviteten av metoder inom sjukvården. Det är ytterst respekterat.
Professor Peter Gøtzsche från Danmark är
grundare till nordiska Cochraneinstitutet, verksam på Rigshospitalet i Köpenhamn och betraktas som en av världens mest respekterade forskare. Han är skarpt kritisk till läkemedelsindustrin och i synnerhet psykiatrin. Gøtzsche har nyligen släppt sin bok ”Deadly Medicine and Organised Crime – How big pharma has corrupted healthcare”.
I nedanstående intervju i samband med
utgivandet av boken beskriver han hur han kom fram till att psykiatrin och deras allierade läkemedelsbolag är värre än den organiserade maffian, och på fullt allvar hävdar han att de stjäl mer och dödar fler människor – ostraffat:
————
”Cochrane växte fram ur frustationen hos
vissa forskare att vi inte kunde lita på den publicerade litteraturen. Den är
felaktig och en del av den är rent bedräglig … Vi ville komma närmare sanningen
än vad läkemedelsindustrin ville att vi skulle göra”, säger Gøtzsche i
intervjun. Vad läkemedelsindustrin bedrar med i sina data kan i vissa fall döda
tiotusentals patienter. Om läkemedelsindustrin manipulerar data så kan de ofta
tjäna miljardbelopp, jämfört med om de var ärliga
”Vad
jag har sett i psykiatrin är värre än någon annanstans.”
Det är helt otroligt i vilken utsträckning (den psykiatriska)
läkemedelsindustrin har bedragit med sina studier och hur de till och med har
undanhållit dödliga skador och självmord från insyn av allmänheten. Jag undersökte de tio största farmaceutiska bolagen i världen och fann
att deras affärsmodell uppfyllde kriteriet för organiserad brottslighet enligt
amerikansk lag. Och organiserad brottslighet är mycket allvarligt.
Det kan vara bedrägeri, mutor i form av ”kickbacks”, eller annan slags
korruption vilket innebär att man gör samma slags upprepade brott, även när man
blir tillsagd att inte göra det. Även när man är överens med
justitiedepartementet i USA och skriver under en överenskommelse att inte göra
det igen, men bolagen upprepar samma sak om och om igen … därför att brott
betalar sig. Böterna de får är en mycket liten del av vad det tjänar
på brotten, så man kan inte förvänta sig
att de skall upphöra vara kriminella.”
Gøtzsche hänvisar till den mängd stämningar
de tio stora läkemedelsbolagen råkat ut för bara under de sista fem åren. I så
gott som alla fall handlar det om psykiatriska mediciner, främst
antipsykotika och antidepressiva, som marknadsförts på illegalt sett, det
handlar om mutor och rena bedrägerier när det gäller studier och medlens
effektivetet; om dödsfall och självmord som undanhållits, i en enda lång rad.
Trots att de fällts en gång har brotten upprepats. Totalt har de sammanlagt fått
betala långt över 100 miljarder kronor i böter.
”Antipsykotika är extremt farliga mediciner och
Zyprexa till exempel är så populärt och används så mycket att jag har
uppskattat att med det preparatet har Eli Lilly dödat omkring 200 000
människor. Dödstalen är enorma och säger oss att vi måste vara mycket, mycket
mer konservativa med mediciner än vad vi nu är.”
Peter Gøtzsche berättar vidare att dödsfall
från mediciner vida överstiger vad dödsfallen från sjukdomar orsakar. Receptbelagda mediciner är nu den
tredje ledande dödsorsaken efter hjärtsjukdomar och cancer. Han
säger: ”Jag vill berätta för människor att mediciner är så
farliga att läkare inte kan hantera dem säkert
längre, och läkemedelsverken inte längre kan garantera säkerheten vi
behöver.”
”Jag kallar psykiatrin läkemedelsindustrins
paradis, då det är så lätt att manipulera så gott som allting där. Sätten att hitta på en diagnos
är lätt att manipulera, så om vi inte är försiktiga kommer vi
alla att sluta som psykiatriska patienter, om vi inte bekämpar detta.
Jag förstår inte hur man kan få döda så många
patienter inom psykiatrin utan att någon gör någonting. Vad som är så tragiskt med dessa mediciner är att de
kan ha en effekt på vissa patienter – på kort sikt. Men om man fortsätter använda dem så skapar de
faktiskt psykiatriska sjukdomar, vilket är förödande.
Min slutsats är att läkare inte kan hantera
denna dualitet, att de kan vara välgörande på kort sikt, men skadliga på lång
sikt. De kan inte hantera
det här … Det är hemskt tragiskt att se hur psykiatriker i det stora hela
inte kan se hur mycket skada de orsakar. Efter
att ha studerat detta i detalj så kommer jag till slutsatsen i min bok att
det vore bättre för människan om ingen av dessa mediciner fanns.”
”Vad gör man med en specialitet som till
viss grad lever på en lögn? Hur hanterar man det? Jag har hört så många
psykiatriker, också professorer, säga att det att börja ge ett antidepressivt
medel är som att ge insulin till en diabetiker. Vilket är fullständigt fel.
Dock fortsätter de att säga detta nonsens. Vad de menar är att dessa patienter
har en brist på serotonin i hjärnan och när de ger medicin som ökar serotonin
så borde det vara bra. Men det är fel, hypotesen om serotonin är stendöd. De
bra studier som gjorts kunde inte se att deprimerade patienter skilde sig från
normala patienter. Dessa mediciner korrigerar inte en kemisk obalans. Det är en
annan lögn som psykiatriker älskar. Man har en kemisk obalans, som en
diabetiker som saknar insulin, så nu skall vi korrigera din kemiska obalans.
Det är en lögn. De SKAPAR en kemisk obalans, och det exakt av denna anledning
det är svårt för patienter att sluta efter två-tre månader. Därför att det NU
är en obalans. Det finns även mediciner som minskar serotonin som påverkar
depression. Hur kan man säga att ’du har brist på serotonin så du behöver öka
serotonin’, samtidigt som man har mediciner som påverkar depression vilka minskar serotonin.
En diabetiker blir inte bättre om man ger honom socker.”
”Psykiatrin
har gått fel väg. Whitaker har beskrivit det underbart i sin bok ”Anatomy of an
Epidemic”, för om det verkligen var sant att psykiatriska mediciner
(antipsykotika och antidepressiva) hjälpte till att korrigera en viss obalans i
hjärnan, då borde vi se antalet personer som får förtidspension, som inte kan
arbeta, gå ner. Men vad
har vi sett – det motsatta. Antalet av dessa personer har exploderat samtidigt
som vi introducerade dessa mediciner. Hur kan det vara så att människor inte
kan se detta?
Vi gör mer eller mindre det motsatta av vad
vi borde göra. Dessa mediciner är farliga, de borde ges i så kort
tid som möjligt, och sedan slutas med. Väldigt många patienter skulle inte få
dem alls. De flesta deprimerade patienter blir bra av sig själva, så
varför inte vänta och se några veckor. Många skulle inte behöva ta
antidepressiva och då inte ha problem med att sluta med medicinen.
Vad psykiatrikerna då säger, jag har hört
det ofta, är att det är viktigt att ta dessa mediciner eftersom det minskar
risken för självmord. Vad jag kan se så har aldrig detta blivit dokumenterat. I
själva verket råder det motsatta. Vi vet att dessa mediciner ÖKAR risken för
självmord hos unga människor, upp till 40-årsåldern, enligt data från FDA. Och vi vet inte riktigt vad de gör för människor över 40 år, för
läkemedelsföretagen har lurats så enormt i deras randomiserade studier, så i
värsta fall ökas självmordsrisken i alla åldersgrupper.
När man upptäcker att affärsmodellen är
organiserad brottslighet och när man finner ut att det är långt värre än
maffiabrottslighet, därför att läkemedelsindustrin
stjäl långt mer pengar från allmänhetens börs, än maffian någonsin kan göra,
och de dödar långt, långt fler människor; och att de gör detta medvetet, så
fort de har sin inkomst, och så länge människor inte protesterar alltför
mycket, då spelar det ingen roll att folk dör.
Är det inte ganska naturligt att man känner
att denna kunskap skall komma ut till människor.”
Se intervjun med Gøtzsche på
engelska:
http://pharmagossip.blogspot.se/2013/11/please-watch-and-share-this-interview.html
http://www.cochrane.dk/about/profiles/pcg-profile.htm
Slut citat.
Källa till citatet här ovan via denna länk http://www.mynewsdesk.com/se/kommitten_for_manskliga_rattigheter/pressreleases/ordfoeranden-foer-cochraneinstitutet-i-norden-psykiatrin-aer-vaerre-aen-maffian-935150
Beakta särskilt att, citat; ”Professor Peter Gøtzsche från Danmark är grundare till nordiska Cochraneinstitutet, verksam på Rigshospitalet i Köpenhamn och betraktas som en av världens mest respekterade forskare. Han är skarpt kritisk till läkemedelsindustrin och i synnerhet psykiatrin. Gøtzsche har nyligen släppt sin bok ”Deadly Medicine and Organised Crime – How big pharma has corrupted healthcare”.
Slut citat.
Ulf Bittner, en av tre i arbetsgruppen AMBU
http://eueeshealthcare.bloggproffs.se
Bäste Ulf!
Eftersom jag väl känner till arbetet vid den nordiska Cochraneinstitutet, träffat professor Peter Gøtzsche ett flertal gånger och också nyligen deltagit med honom i en konferens anordnad av bl a British Medical Journal under temat ”Preventing overdiagnosis” vet jag också att han inte är helt okontroversiell. Som alla auktoriteter så får man även ta honom med en nypa salt i bland. Kritiskt förhållningssätt är en god utgångspunkt för att inte ersätta” evidence-based medicine” med ”eminence-based medicine”. Oavsett om eminensen pekar åt det håll man själv gillar eller ogillar.
Men det jag skriver om handlar inte om läkemedel är rätt eller fel, om våra diagnossystem är rätt eller fel, om våra ersättningssystem eller sättet vården idag är uppbyggd på är rätt eller fel. Det jag skriver om är behovet av kritiskt förhållningssätt och eget tänkande och att detta är viktigt hos den yrkesgrupp som har att fatta beslut om läkemedelsbehandling eller ej hos den enskilde patienten. Ett sådant kritiskt förhållningssätt bör inte utgå från marknadsföring eller ”tyckanden” utan bör i första hand utgå från den enda oberoende sammanställning som finns om nytta och risker med ett nytt läkemedel, nämligen EPAR. Självklart finns det skäl att förhålla sig kritiskt även till denna men i en situation där den mesta evidensen ännu ej är publicerad eller tillgänglig på annat sätt så är det – eller borde vara – den självklara utgångspunkten för resonemanget. Det gäller för beslut för grupper av patienter men även när dessa skall omsättas i praktiken hos enskilda patienter. Efter ett tag så kommer ny kunskap som inte finns inkluderad i EPAR så även EPAR har ett bäst-före-datum vad gäller totalbedömningen i den.
Slutligen kommer vi inte runt att värdet av – eller bristen av ett värde hos – ett läkemedel ändå till slut bestäms av hur det används i praktiken hos den enskilde individen. Det är läkarens ansvar och ställer stora krav på hur denne förhåller sig till kunskap. Det gäller oavsett om vi tycker att enskilda läkemedel eller läkemedel överhuvudtaget är bra eller dåliga.
Ersätt statiner till friska med bästa möjliga kostråd.