• 27 september 2024
• 3
• AV: red

”Jag har stämt av EKG med kardiologen och tänkte nu ringa njurkonsulten och sen kirurgen”, säger den kavata underläkaren med blocket entusiastiskt viftande framför mig. Det är kväll på Danderyds medicinakut och som ledningsläkare tittar jag förvånat bort mot den opåverkade patienten i bås C och sen tillbaka på den unga kollegan.
”Men det var ett vanligt förmaksflimmer som gick i hundratio, eller hur?”
”Ja?”
”Så varför visade du EKG för kardiologen? Du kan väl tolka ett vanligt EKG?” frågar jag men inser att det inte är underläkarens fel. Det är systemet jag ska klaga på.

Patienten är en sextiotreårig man som druckit lite för mycket alkohol och ser biologiskt klart äldre ut. Han är inskickad från vårdcentralen på grund av ett Hb på femtioåtta och ett kreatinin runt fyra hundra. Hans enda symtom är trötthet. I lablistan har jag hunnit se ett troponin på femtio men han har ingen bröstsmärta, inte heller har han svimmat eller bejakat frågor om dyspné. Hans vitalparametrar är stabila.

När jag kommer tillbaka nästa morgon är patienten kvar. Han har fått en påse blod och någon har beställt ett ultraljud på njurarna, vilket utfallit normalt.

Patienten är kvar på akuten därför att han inte passar in i någon mall

Patienten är kvar på akuten därför att han inte passar in i någon mall. Kirurgen menar att blodvärdet successivt sjunkit och skyller på njursvikten. Njurkonsulten vill att han läggs på vanlig medicinavdelning och vätskas upp med ett ”Det är inte primär njursvikt.” Och kardiologen har ”Friat EKG” och vill ”ta en troponinserie”, men inte lägga patienten på hjärtkliniken. ”Det är inte kardiologiskt.” Medicinavdelningarna är fulla men framåt lunch kommer patienten till slut upp till MAVA.

Jag känner oro och vill belysa två aspekter som hänger ihop. Vi sjukhusläkare håller på att tappa bredden och vi organiserar slutenvården utifrån läkarna, inte patienterna. Kanske har jag ett storstadsperspektiv, men det är den verklighet jag ställs inför.

AT ska bytas ut mot BT. Redan där kommer den yngre generationen att tappa bredd. Också för att deras grundutbildning nu innehåller så mycket annat än att handlägga vanliga patienter: vetenskapliga arbeten, ledarskapsutbildningar och placeringar på superspecialiserade avdelningar. Förstå mig rätt: läkarprogrammet har på många sätt utvecklats i en positiv riktning, men deras utbildning är fragmentiserad. Läkarstudenterna stannar sällan längre än fyra dagar på en placering. Sen vips vidare till nästa.

De breda internmedicinarna blir allt färre. Tjugotjugotvå jobbade sjuttio procent av alla läkare inom internmedicinska specialiteter (inklusive geriatrik) på subspecialiserad klinik och många anser att de inte har kompetensen att ”gå ner på akuten och skotta”. Trettio procent av internmedicinarna behåller än så länge bredden och är ska i första hand bära upp den medicinska bakjoursbördan.

Men, säger någon, patienterna är mer komplexa idag och sjukvården går oundvikligen mot subspecialisering. Detta är ingen naturlag hävdar jag. Problemet är att ingen ifrågasätter utvecklingen på ett mer övergripande plan. De allra flesta patienter lider av folksjukdomarna inom hjärta- lunga och rörelseapparaten. Den vanliga patienten på medicinakuten (inklusive kardiologin) söker för andningsbesvär, bröstsmärta eller buksymptom, tillstånd vi alla har utbildats att ta hand om under grundprogram och AT. Så vad händer när patienterna i första hand söker till akutsjukhusen med (i många fall flera) tillstånd relaterade till de stora folksjukdomarna, men läkarna som ska ta hand om patienterna inte kan handlägga dessa tillstånd?

De enda läkarna som egentligen behåller bredden är allmänläkarna och geriatrikerna. Egentligen skulle våra akutmottagningar och medicinavdelningar gärna få bemannas av dessa två specialiteter. Men än så länge har internmedicinaren inte dött ut.

Akutmottagningarna organiseras olika men många är uppdelade i sektioner med kardiolog-, neurologi, infektions, kirurgi- och ortopediflöden (jag lämnar medvetet pediatriken och gynekologin utanför). Redan här uppstår ett problem eftersom patienten inte ”passar in i mallen”. Den sextiotreåriga mannen är inte ovanlig. Tvärtom söker många patienter för ett symptom (exempelvis dyspné) men lider av flera tillstånd (exempelvis pneumoni, hjärtsvikt, njursvikt och ett fult fotsår på ena benet). Vilken sektion ska patienten höra till? Vilken specialitet ska ”äga” patienten? Vi slår dagligen ifrån oss och säger ”Det är inte vårt bord”, eller ”Skicka patienten till en annan sektion.” Tänk om patienterna kunde få jämnt fördelas på akuten och omhändertas av nästa läkare på tur, inte triageras åt olika diskar beroende på vilka specialister som jobbar på akuten.

”Det är där akutläkarna kommer i bilden”, hör jag entusiastiska röster ropa. Jag var länge en skeptiker, tänkte att det bara funkar i USA. Men jag har vänt. Jag ”tror” på akutläkarna. Men bara om det finns representanter från medicin, infektion, kardiologen etcetera närvarande på akuten och stöttar (för all framtid, inte bara ”medan akutläkarna utbildas”). Kalla det konsulter eller ledningsläkare, mig kvittar det. Och så måste vi se till att det finns tillgång till viktiga stödspecialiteter såsom ögon och ÖNH, hud och reumatologer. Svårt att få till, men ack så viktigt.

Dra ner på de subspecialiserade avdelningsplatserna och öka antalet vanliga ”AVA” eller ”MAVA”-platser

Samma sak ”på huset”: dra ner på de subspecialiserade avdelningsplatserna och öka antalet vanliga ”AVA” eller ”MAVA”-platser. Låt dem bemannas av breda internmedicinare, randare, BT- och underläkare (som kan få längre placeringar på samma ställe, med samma handledare).

Jag vrider tillbaka klockan ett halvt dygn och går tillsammans med underläkaren bort till den sextiotreåriga mannen. Vi bedömer tillsammans EKG:t, gör ett bedside ultraljud och går systematiskt igenom orsaker till njursvikt och anemi. Sen ringer vi koordinatorn och lägger upp patienten på en av de alla de tillgängliga MAVA-avdelningsplatserna som sjukhuset nu har öppnat upp i den nya omorganisationen och låter internmedicinarna imorgon ta hand om patientens alla delproblem. Vi får se om vi behöver någon konsult.

Christian Unge

Överläkare i internmedicin

*Patientfallet är fiktivt men bygger på många liknande fall