Krönika

Nationell sjukvårdsförsäkring gör sjukvård lönsamt

När media skriver om problem inom sjukvården påtalas ofta bristen på läkare och sköterskor. Det är en simplistisk bild som behöver ett förtydligande. Det strukturella problemet inom svensk sjukvård är framför allt hög skatt på utbildning och arbete samt en avsaknad av incitament för sjukvården att behandla patienter.

I slutet av 60-talet hade Sverige ca 7000 läkare. Dessa arbetade i stor utsträckning som egna företagare. Statsskatt och marginaleffekter var relativt låga. En god del av läkarna var allmänpraktiserande (1950 var de ca 34% av läkarkåren, 1970 var det 20%) och inte smalt specialiserade, vilket gjorde att befolkningen hade relativt god tillgänglighet till läkare. Många specialister arbetade ofta kvällstid på akutmottagningen då de fick betalt för varje enskild patient, vilket bidrog till läkarnas vilja att arbeta jourtid. Fram till 1970 var alla medborgare försäkrade via försäkringskassan så patienterna betalade läkaren direkt vid besöket och fick sedan ersättning för läkarbesöket via försäkringskassan. Detta garanterade dessutom kompetens då bara kvitto från en specialist var ersättningsberättigat.

1970 lades förutsättningarna för läkarna om, då de motvilligt tvingades bli anställda istället för egna företagare och lönevilkoren ändrades så man fick en fast månadslön oavsett produktion (dvs antalet patienter man behandlade). Från och med 1970 har också skattetrycket på arbete och utbildning ökat till bland de högsta i världen. Kvalitetskrav om specialistkompetens vid patientbehandling har också försvunnit såsom försäkringskassan tidigare krävde för att få ersättning.

Sverige har idag (2015) drygt 34 000 läkare och över 140 000 sköterskor. I Sverige har vi 3.9 läkare per 1000 invånare att jämföra med OECD snittet på 3.2 samt 11.1 sköterskor per 1000 invånare jämfört med OECD snittet på 8.7. Vi har alltså gott om både läkare och sjuksköterskor, fler än de flesta OECD-länder. Samtidigt ligger Sverige lågt i antal läkarbesök per capita enligt OECD.

I sammanhanget bör man förtydliga skillnaden mellan sjukvård och sjukdom i ekonomisk mening. Sjukdom är kostsamt. Ett barn som har dåligt behandlad asthma måste i högre grad vara hemma med en förälder som i sin tur inte kan arbeta och betala skatt (barnet missar också skolan vilket är en nog så viktig investering i välfärd). En vuxen som har en underbehandlad depression och är sjukskriven är en förlust i form av både utbetalad sjukersättning och förlorade skatteintäkter. En pensionär som exempelvis behöver vänta på en ny höft för att kunna gå kommer att kosta mer i form av hemhjälp istället för att klara sig själv genom att kunna gå.

I själva verket är de allra flesta åtgärder vi gör inom sjukvården belagda med god vetenskap och även lönsamma. Med detta följer att om vi producerar för lite sjukvård eller sjukvård av för dålig kvalitet kostar det samhället genom minskade skatteintäkter och/eller ökade offentliga utgifter. Sjukvård är alltså, till skillnad från sjukdom, mycket lönsamt både för den enskilde patienten och för samhället.

En starkt bidragende orsak till den låga produktiviteten inom svensk sjukvård är förmodligen omläggningen av ersättningsystemet 1970. Det är sedan 1970 i praktiken inte lönsamt för läkare att bedriva sjukvård. Därmed produceras betydligt mindre sjukvård jämfört med de resurser man tillför via skattemedel. Problemet med detta är att patienterna drabbas, både för att de får betala mer skatt samtidigt som de får mindre vård.

Som en följd av nästan obefintliga incitament har vi en rad strukturella problem inom svensk sjukvård. Ett exempel är att endast ca 14% av läkarkåren är allmänläkare. Som specialitet är allmänläkare mycket produktiva då det kan handha en rad olika och vanliga sjukdomar. Många anglosaxiska länder har allmänläkare i storleksordningen 30-40% av läkarkåren. Hade produktiviteten varit nödvändig för sjukvården hade sannolikt en större andel läkare varit allmänpraktiserande.

Sverige har en stor tyngdpunkt på sjukhusbundna specialiteter vilket medför att, trots att läkarna är många till antalet, endast behandlar en liten del av patienterna utifrån sin specifika kompetens. Dessutom tar de oftast inget primärvårdsansvar dvs de behandlar inte patienterna för andra åkommor som de har utan hänvisar till andra specialistkollegor eller åter till primärvården. Sverige har 44 specialiteter plus ett antal grenspecialiteter samtidigt som exempelvis USA har 25 specialiteter plus grenspecialiteter. Denna utveckling av många specialiteter har till viss del kunnat drivas då produktiviteten inte premierats inom sjukvården.

Specialisterna försvann från akutmottagningarna en bit in på 70-talet, istället skickar man sedan dess ned de minst erfarna läkarna då incitamentet för både kvalitet och produktivitet försvann. Just omställningen 1970 är antagligen en bidragande faktor till att Sverige ligger efter många andra länder i utvecklandet av specialister i akutsjukvård. I säkerhetsbältets land borde vi ha varit de första som utvecklat denna specialitet.

Omläggningen 1970 har sannolikt bidragit till en neddragning på stödfunktioner som undersköterskor, vårdbiträden, medicinska sekreterare etc. Frånvaron av dessa gör att läkare och sjuksköterskor i större grad utför arbetsuppgifter som andra personalkategorier kan sköta bättre. Neddragningen ses ofta av landstinget som en ”besparing” då landstingen inte är ekonomiskt ansvariga för dålig, fördröjd eller utebliven vård. Istället har man rekryterat fler byråkrater som inte sysslar med patientrelaterad vård. I tillägg har byråkrater en egen karriärväg bland annat inom SKL som mig veterligen inte kvalificerar in i kategorin evidence based medicine.

Det andra stora problemet är skatt på arbete och utbildning. Sverige har sedan 1970-talet höga marginalskatter (75%) på akademiker och arbete. Detta betyder att om en läkare, specialistsjuksköterska eller barnmorska skall arbeta övertid två timmar får de behålla en fjärdedel i ekonomisk ersättning av de extra timmarna. Jouravtalet för läkare är förmånligt då man ofta får dubbel ersättning för arbete på helg och natt. Problemet ur samhällsekonomisk synvinkel är att de flesta väljer att ta ut dessa extra inkomster i ledig tid. Arbetar man alltså extra 8 timmar en lördag kan man kompenseras med 2 vardagar ledigt följande vecka. Om man istället tar ut dessa extra inkomster i pengar får man alltså 75% skatt på denna extra inkomst plus att man inte får ledigt de 2 dagarna följande vecka.

Incitamentet för att arbeta extra en lördag för minimal lön efter skatt (och exempelvis då missa sitt barns fotbollsmatch) blir därmed mycket lågt. Den höga skatten gör också att sjukvården i mindre utsträckning kan locka till sig läkare med högre lön. Sedan 1970 och framåt har istället läkare prioriterat administrationsbördor såsom chefsuppdrag, administration, fackliga uppdrag, samarbetsgrupper etc (denna prioritering är inte alltid självvald utan kan också påtvingas av arbetsgivaren). Dessutom vill många göra eventuella sidouppdrag via sitt företag då detta inte ger lika höga marginaleffekter.  Detta gör att man behöver anställa fler läkare i Sverige för att uppnå samma produktion jämfört med andra länder med lägre marginalskatt. (Fler säger också upp sig och arbetar via bemanningsföretag som hyrläkare, med ännu högre lön och mer flexibel arbetstid).

Tandläkarna i sverige arbetar idag i stor utsträckning försäkringsbaserat. Det finns naturligtvis relativa nackdelar även med ett prestationbaserat system. Nyligen visade det sig att vissa tandläkare ”slarvar” med fakturor vilket också är en förlust för samhället. En försäkringsbaserad sjukvård kräver alltså en kontrollfunktion för att motverka omotiverade kostnadsökningar och överbehandling så att flertalet seriösa aktörer inte slås ut av snedvriden konkurrens. En sådan kontrollfunktion måste förbättras kontinuerligt.

En annan aspekt är att vi redan idag har för många läkare inom vissa områden. Svenska kirurger bör på sikt minska i antal då de behöver tillräckligt många operationer per läkare för att erbjuda hög kvalitet. Med ett minskat antal kirurgkliniker i Sverige skulle upp till 500 liv räddas per år enligt utredningen ”Träning ger färdighet”. Denna princip gäller sannolikt för ett flertal specialiteter. Med detta i beaktande är det högst orimligt att bota strukturella problem inom sjukvården med att uttöka antalet läkare och sjuksköterskor i Sverige när många länder klarar sig med färre och dessutom med potentiellt högre kvalitet. Detta inte bara för att mänskligt lidande skall minskas men vårdskador kostar också enligt tidigare resonemang med ökad slutenvårdstid och ökad sjukskrivning.

Med ovanstående i beaktande tycker jag man skall överväga följande förslag:

  • Inför en nationell sjukförsäkring obligatorisk för alla medborgare. Försäkringskassan kan administrera denna. Poängen blir då att kostnaden för ev sjukskrivningar kan istället läggas på snabbare vård och behandling. Försäkringskassan har då incitament att betala för vård utan fördröjning till rätt kvalitet vilket gynnar både patienten och samhället. Privata försäkringsbolag kan också förvalta denna funktion (idag har över 600 000 svenskar privat sjukvårdsförsäkring). Försäkringskassan bör också bygga upp en kontrollverksamhet för att motverka omotiverad vård, både i offentligt och privat verksamhet.
    Med detta följer att man avskaffar landstingen som finansiärer av sjukvård. Landstingen bidrar till en ojämlik sjukvård då olika landsting har olika ekonomiska förutsättningar. Dessutom styrs landstingen i allt för hög grad av lokalpolitiker som inte har kompetens i sjukvårdsfrågor och inte tar medicinskt ansvar för felbeslut. Det övergripande ansvaret för sjukvården flyttas istället till rikspolitiken och det medicinska ansvaret till specialistläkare. Lokalpolitik med dess administration är också mindre kostnadseffektivt jämfört med en central funktion.
  • Ersättning bör utbetalas till PAL (patientansvarig läkare) eller motsvarande specialist/grupp av specialister. Detta stärker den kvalitet som eftersträvas och läkare bör vara de som styr den medicinska verksamheten. Läkarna bör ha patienten som sitt uppdrag och svara mot försäkringskassan eller försäkringsbolaget och inte som nu mot ett lager av olika chefsnivåer. Läkare under utbildning bör finansieras av staten.
  • Sänk skatterna på arbete även för högskoleutbildade. Det är viktigt för hela samhället att högproduktiva människor som läkare, barnmorskor och sjuksköterskor arbetar så mycket som möjligt (och därmed också genererar hög inkomst) då det genererar mervärde både för patienterna och skattebetalarna. Exempelvis menar många bedömmare att värnskatten inte ger någon nettoinkomst.

Sverige behöver inte vara experimentland i detta sammanhang, det finns flera goda exempel att lära av. Holland införde 2006/2007 allmän sjukvårdsförsäkring. Man började med individuell patientersättning redan 2005 och har som enda land sedan dess varit topp 3 varje år i Euro Health Consumer Index. Norska allmänläkare är egna företagare inom fastlegereformen och arbetar prestationsbaserat. Ett annat land som kan tjäna som exempel är Estland.

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2018-06

Avancerad vård i hemmet-hur bra fungerar den?/Jul-läsning:Nobel- special/ Aktuella profilen: Bosse Lindquist fick en mer positiv bild av läkare efter Macchiarini-affären/Porträttet: Sjukvårdsdirektör vill riva murar mellan sjukhusvård och primärvård/Ny krönikör: Camilla Starck/

Prenumerera