Krönika

Modern akutsjukvård – har vi råd att vänta?

1969 var normen för kompetens att specialister, ofta erfarna, bemannade akutmottagningen. Inför avskaffandet av denna kompetens till förmån för de minst erfarna läkarna såsom skedde på 70-talet föregicks inte någon riskanalys. Hur skulle den riskanalysen ha sett ut?
Låt mig gissa, vi ökar risken för att:

  • patienter med diffusa symtom skickas hem när de hade allvarlig sjukdom
  • beslut om akut slutenvård fördröjs vilket skapar längre ledtider på akutmottagningen
  • vital behandling uteblir då man inte har kompetens att sätta in den eller utföra den
  • för omfattande utredning initieras som inte är motiverat i det akuta perspektivet
  • patienter läggs in som kunde skickats hem
  • sjuksköterskor och annan personal förlorar kompetens då de konstant arbetar med de minst kunniga läkarna.
  • patienter i väntan på rätt kompetens hinner försämras och kräver därmed högre vårdnivå och längre inneliggande vårdtid

Nuvarande ordning med roterande underläkare infördes alltså under 70-talet utan närmare konsekvensanalys. (En bidragande faktor till detta skifte är troligen 7-kronorsreformen som tog bort det ekonomiska incitamentet för läkare att behandla patienter.)

Vill man ha en liknelse applicerbar på dagens situation går det utmärkt. Sjuksköterskor på akutmottagningen är fast anställda och många har åratal av erfarenhet.

Jag föreslår att vi avskedar alla fast anställda sköterskor på akuten. Istället låter vi sjuksköterskor från respektive slutenvårdsavdelning rotera ned till akutmottagningen var 4:e vecka. Det bör vara de minst erfarna sjuksköterskorna. På sikt inför vi att endast nyexaminerade sjuksköterskor roterar ned och när man roterat ned som sköterska exempelvis 3 år så slipper man sedan. Varför examinerade sköterskor förresten, socialstyrelsen kan säkert godkänna sjuksköterskor under utbildning? Låt oss kanske införa allmäntjänstgöring för sjuksköterskor, d.v.s vi formaliserar roterandet så att alla sjuksköterskor året innan legitimation roterar för respektive klinik på akuten. Vi avsätter en handledare som har regelbundna samtal med dessa sköterskor ett par timmar varje termin och frågar hur de tycker att deras utveckling går? De kan ju alltid ringa avdelningen om de behöver ”stöd”. Patienterna på akuten är ju mest vårdcentralsmässiga, perfekt för upplärning av nya sjuksköterskor! Introduktion på akuten kan vi avskaffa också. De sjuksköterskor som vidareutbildar sig kan vi också rotera ned, då kanske vi höjer kompetensen dessutom? Lysande! Självklart ska de inte ta sig an patienter som inte tillhör deras klinik, att patienterna får köa inom akutmottagningen och eventuellt träffa flera sjuksköterskor får man acceptera! Kräver knappast någon riskanalys?

Läkarkollektivets självinsikt verkar lysa med sin frånvaro inför vårt eget ansvar inför dagens havererade akutsjukvård.

Fram till 1985 kunde man i USA neka patienter akutsjukvård om de ej hade försäkring.  Privata sjukhus kunde ”dumpa” patienter till federala sjukhus även om patienten var instabil för transport. Akutläkare i USA hade under ett 10-tal år påpekat detta missförhållande och lyckades 1986 få igenom en lagstiftning mot dumpandet av patienter. EMTALA är en milstolpe i amerikansk akutsjukvård vid sidan av specialisterkännande 1979. År 2000 förstärkte kongressen lagen med omfattande bötesbelopp för att ytterligare implementera lagen.

Lagen i korthet garanterar alla som söker akutsjukvård i USA (oavsett betalningsförmåga, kön, ålder eller nationalitet) att få en screeningundersökning för akutsjukdom och föreligger det akuta behov skall vård ges lika för alla.

Akutläkare är i grunden ett sätt att lösa uppgiften som lagstiftningen kräver och har bidragit till att jämställa akutsjukvård med planerad vård i USA.

Akutsjukvård i Sverige har växt fram av två skäl, dels att det funnits läkare som varit intresserade av att arbeta med akuta frågeställningar men också för att de traditionella klinikernas specialister övergav akutmottagningen på 1970-talet.

Akutläkare har ett unikt uppdrag; stabilisera akut sjuka, screena för akut sjukdom, utreda i det akuta perspektivet samt att hänvisa patienter till slutenvård eller öppenvård.

Man har till dags dato i Sverige inte utbildat akutläkare med detta uppdrag utan istället övertagit jourarbete och likställt det med akutarbete istället för att separera ut vad som är akutsjukvård och vad som är akut slutenvård (eller öppenvård). Vi har i Sverige importerat anglosaxisk litteratur och utbildningsstruktur utan att förstå dess kontext.

Akutläkarna själva har ofta tyckt att den internationella målbeskrivningen verkar alltför ambitiös och inte förstått handläggning och gränssnitt mot ffa slutenvården. Det är dags att akutläkarna i Sverige lyfter blicken och lär av de länder som redan gjort resan mot akutsjukvård. Man måste hålla sig till grunduppdraget om man ska lyckas i Sverige. Att ersätta jourläkare med ”specialister” som gör samma longitudinella arbete är inte speciellt kostnadseffektivt. Dessa läkare blir inte specialister i akutsjukvård med dess unika kompetens då de anställs för många läkare i förhållande till de antal kritiskt sjuka patienter som finns.

En av anledningarna till att akutläkare lärt sig ultraljud är att man kopierade hur akutläkare gör ultraljud internationellt, inte hur radiologer arbetar. Frågeställning, teknik och informationssökande skiljer sig mellan radiologers och akutläkares ultraljudshandhavande. Hade man kopierat radiologer hade vi antagligen inte lyckats så bra och det hade tagit längre tid innan vi förstod att det inte är optimalt för våra patienter eller vår miljö. Att hoppa direkt fram i tiden till den kompetens man utvecklat internationellt är ofta fördelaktigt.

Denna princip gäller på alla akutsjukvårdens områden och det börjar skönjas en medvetenhet om att vi inte lär oss optimalt akut omhändertagande av anestesiologer, kirurger eller barnläkare. Det finns bättre sätt att göra saker på specifikt anpassat för akutsjukvårdens patienter och situationer. I min mening är det först nu som man på allvar i Sverige börjar närma sig akutsjukvård, hittills har det mest handlat om jourersättningsfunktion, ofta framdriven utifrån slutenvårdsklinikernas önskemål och villkor.

En ambition som samverkar med akutsjukvård är förbättrad kvalitet inom planerad vård. För att slutenvården skall kunna ta hand om alla patienter i rimlig tid och kapa köer, minska vårdkomplikationer och öka tillgängligheten i landet krävs att man fokuserar på sina kärnuppgifter.
Vinsten med att införa akutsjukvårdsorganisation är alltså inte bara en förbättrad akutsjukvård utan också en möjlighet att öka produktion och kvalitet av planerad vård. En utbyggd akutorganisation bidrar till att dra ned på antalet läkare på respektive slutenvårdsklink vilket exempelvis ökar antal planerade operationer per kirurg. Samma princip gäller för flertalet kliniker och specialiteter.

Det multiprofessionella arbetssättet är kostnadsineffektivt applicerat på akuta processer. De olika specialiteterna hävdar gärna att de klarar sina roller bättre än akutläkaren i enskilda moment, samtidigt som de sedan bemannar landets jourlinjer med underläkare i varierande grad  – deras specialister klarar inte 24/7/365 i ett nationellt perspektiv. Multiprofessionalismen fungerar bäst inom planerad vård, inom akutsjukvården är det en systembelastning. Det finns traumateam i landet som innehåller kirurg, ortoped, anestesiolog, neurokirurg och radiolog. Neurokirurgens roll är att lysa i patientens pupiller och ortopeden ska känna på nacke, rygg och bäcken. Det kan hända att ingen i teamet (förutom möjligen radiologen, men de kan inte alltid lungultraljud för pneumothorax) kan akut ultraljud gott nog. Systemkostnaden att koordinera ett multiprofessionellt team är hög, röntgen avstannar, operation avstannar, IVA avstannar, eller så prioriterar man helt enkelt operation före akuten. Är det effektivt resursutnyttjande?

En akutläkare kan växla roll kontinuerligt beroende på vad patienterna där och då behöver.

Det är alltså ett inkomplett perspektiv att jämföra intuberingskunskap med anestesiologer, torakotomi med thoraxkirurger eller intravenös pacerinsättning med kardiologer. Akutläkare kombinerar en patientcentrerad kompetens med en optimerad logistisk plattform – en läkare.

Jag får ofta frågan var det fungerar bra i Sverige med akutsjukvård, vilket ställe? Svaret är att det finns flera exempel på delar av akutsjukvård som fungerar. Kiruna har exempelvis bäst utvecklat funktion vad gäller vissa akuta processer, där man regelmässigt tar hand om luftvägsproblem inklusive RSI, centrala infarter, lägger femoralisblockader på höftfrakturer etc. Eskilstuna har den mest utvecklade organisationen i Sverige för akutläkare med en tydlig uppdelning av vad som är akutsjukvård och vad som är slutenvårdens uppdrag. I Linköping har man lyckats öka kirurgernas operationsmängd med 25%, vilket är ett exempel på den systemeffekt man kan uppnå inom planerad vård. Vi är fortsatt långt ifrån ett moget land och den som vill besöka en modern verksamhet där alla komponenter finns på plats samtidigt på ett sjukhus bör åka till USA, Nya Zeeland, Australien eller liknande länder.

Sammanfattningsvis behövs ett antal samverkande strategier inom svensk sjukvård:

1. Fasta läkare på akutmottagningen (och i viss mån prehospitalt) med specifikt uppdrag skiljt från både slutenvård och primärvård

2. Omorganisation av akutsjukvården kan leda till ökad kvalitet och kostnadseffektivitet inom planerad vård – förutsatt att man också implementerar strategier för detta

3. Förändringar av denna magnitud kräver att lagstiftning och uppdrag utformas i så befolkningens behov av tillgänglig och likvärdig akutsjukvård jämställs med planerad vård.

Akutsjukvårdens problem löses först då man definierar vad akutsjukvård är och vad som tillhör akut slutenvård eller öppenvård och sedan applicerar kända lösningar.

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2018-06

Avancerad vård i hemmet-hur bra fungerar den?/Jul-läsning:Nobel- special/ Aktuella profilen: Bosse Lindquist fick en mer positiv bild av läkare efter Macchiarini-affären/Porträttet: Sjukvårdsdirektör vill riva murar mellan sjukhusvård och primärvård/Ny krönikör: Camilla Starck/

Prenumerera