Listig lösning?
En enda läkemedelslista per patient som alla förskrivare och apotek samarbetar kring (om patienten inte valt att spärra informationen) är en god tanke eftersom det idag oftast råder oklarhet kring vilka läkemedel patienten har blivit ordinerad och vilka patienten faktiskt tar.
Men huvudorsaken till dagens problem är inte journalsystem, IT-system eller apotek. Orsaken till dagens problem med oklarheter kring patientens läkemedel är faktiskt jag som skriver det här, du som läser det och alla andra läkare som tar hand om patienter!
Alla vet vi att recept inte är detsamma som ordinationer. Ändrad dos eller utsatt läkemedel leder oftast inte till nya recept eller makulering av giltiga recept. Därför finns ett nationellt projekt – nationell ordinationsdatabas, NOD – som väldigt förenklat går ut på att ersätta e-recept med en läkemedelslista för varje patient där alla förskrivare ordinerar läkemedel. Ungefär som vi arbetar med läkemedel på sjukhus, och som vi borde arbeta med läkemedel för patienter som får dosförpackade läkemedel. De stora journalsystemen ska i sådana fall vara direkt kopplade till denna ordinationsdatabas när läkemedel ordineras i öppen vård.
Men hur ska detta fungera när vi läkare inte är överens om roller och ansvar för de läkemedelslistor som finns i våra elektroniska patientjournaler? När var och en av oss gör sin egen tolkning av Socialstyrelsens föreskrifter? Pia Bastholm Rahmner visade i en avhandling för några år sedan övertydligt hur olika vi ser på läkemedelslistan i journalen. En del ser det som ett ställe att utfärda e-recept. Andra som ett ställe att samla alla läkemedel patienten har och dokumentera detta så att listan kan skrivas ut och sättas i handen på patienten.
Hur borde det då egentligen vara? Ett sätt kan vara att ställa frågan varför vi kan ta ansvar för läkemedelslistan när patienten ligger inne men inte vid ett öppenvårdsbesök? Skiljer sig verkligen roller och ansvar åt?
Ett annat sätt kan vara att försöka föreställa sig vad patienten tror. Patienten tar nog för givet att den läkare som senast ordinerat ett läkemedel – satt in, dosändrat, förlängt behandling eller avslutat behandling – gjort detta utifrån patientens hela sjukdomsbild och alla läkemedel. Och varför skulle inte patienten tro det? Det är ju det huvudargument vi har varför alla läkare kan förskriva (nästan) alla läkemedel medan andra yrkesgrupper som sjuksköterskor eller farmaceuter faktiskt inte kan ta ansvar för helheten.
Patienten tar nog också för givet att den senaste läkaren visserligen tagit ett helhetsansvar men inte tagit över allt ansvar för uppföljning och bedömning av varje enskilt läkemedel. Bara för att en ortoped ordinerat ett smärtlindrande läkemedel så tror patienten inte att ortopeden tagit över ansvaret för ögondropparna mot glaukomet.
Formulerar vi det hela på detta sätt så blir en komplicerad fråga ganska enkel. Senaste läkaren som träffat patienten – särskilt om läkaren på något sätt förändrat läkemedelsbehandlingen – har ansvar för att patienten vet vilka läkemedel patienten ska ta och att dessa är anpassade till varandra och patientens tillstånd. De läkemedel som denna läkare ordinerat har denne också ansvar för att följa upp om inget annat sagts. Men läkaren har däremot INTE automatiskt tagit över uppföljningsansvaret för alla de andra läkemedel som patienten har.
Varför fungerar det då inte så här i praktiken? Ett argument jag ofta hör är att läkaren inte är säker på att ha information om patientens alla läkemedel. Men det har ju läkare aldrig haft och kommer aldrig ha. Vi kan bara ta ansvar för det vi vet. Det vi har tillgång till i journalen och det patienten i övrigt vill berätta för oss. Dagens situation skiljer sig inte från gårdagens eller morgondagens på annat sätt än att IT kan hjälpa oss att automatiskt få mer, men inte all, information om patientens läkemedel.
Det är dags att tala om de här frågorna mellan läkare, mellan verksamheter och mellan läkare och patientföreträdare. Det kan väl inte vara så allvarligt att vi inte litar på att våra kolleger ska göra sin del av arbetet? Eller att vi kan för lite om läkemedel?
Med det så avslutar jag med ett annat citat från Alexandre Dumas den äldres memoarer: “Ett arbete kan ta slut, men aldrig en utbildning.”
Mikael Hoffmann
läkare, specialist i klinisk farmakologi och infektionssjukdomar, samt chef för stiftelsen NEPI – Nätverk för läkemedelsepidemiologi.
Dina rader ovan
”Senaste läkaren som träffat patienten – särskilt om läkaren på något sätt förändrat läkemedelsbehandlingen – har ansvar för att patienten vet vilka läkemedel patienten ska ta och att dessa är anpassade till varandra och patientens tillstånd. De läkemedel som denna läkare ordinerat har denne också ansvar för att följa upp om inget annat sagts. Men läkaren har däremot INTE automatiskt tagit över uppföljningsansvaret för alla de andra läkemedel som patienten har.”
Är bra och jag håller helt med dig. Den dag vi får en samlad läkemedelslista i form av NOD (nationell ordinationsdatabas) kommer vi plötsligt att veta det patienten redan tror att vi vet. Vilka läkemedel patienten är ordinerad. Detta kommer att bli ett av de viktigaste bidragen till en ökad patientsäkerhet.
Den enda riktiga listan är patientens egen lista! Där hen kan göra anteckningar om vad hen tar och inte tar, varför, ev misstänkta biverkningar, synpunkter på färg och storlek etc. Självklart går det att ordna med de nya e-hälsosystemen!
Jo Ingrid, jag tror att det går att ordna med hjälp av IT. Och jag håller med om att det är patienten och patientens behov som måste vara i centrum, samt att patienten behöver kunna dokumentera (om hen vill) sin läkemedelsbehandling.
Men tekniska system kan aldrig lösa felaktiga arbetssätt, kan aldrig reda ut oklara roller och ansvar hos de som fattar besluten. Därför måste vi börja med att komma överens om vilket mitt ansvar som läkare är när jag träffar patienten och ordinerar läkemedel. SEDAN kan vi börja bygga system och bestämma rutiner.
Den enda tillförlitliga medicinlistan är den som finns hos patienten, och där patienten kan tala om vad hen tar/inte tar och hur! Medicinlistor från sjukvård och apotek visar bara vad man VILL att patienten ska ta. – Samtidigt som bra läkemedelslistor byggs upp i sjukvård och apotek så måste en bra läkemedelslista hos patienten byggas upp – en som hemtjänst och anhöriga kan få tillgång till.
Jag håller med dig. Den enda läkemedelslista som talar om hur och vilka läkemedel patienten tar är patientens egen uppfattning/berättelse. Det kan vården eller privata aktörer hjälpa till med hjälp av t ex personliga hälsokonto. I vilken mån den är tillförlitlig = stämmer överens med hur patienten tar är en annan sak. Just hos de som har det svårast med medicinering är det kanske svårast att dokumentera detta. Men patientens berättelse är självfallet alltid viktig vare sig den är muntlig eller en personlig dokumentation.
Men det innebär alltså inte att vården inte måste komma överens om vilka läkemedel som ordinerats från olika vårdgivare och hur roller och ansvar kring detta ser ut. Vilket var ämnet för min krönika.
Inga motsättningar alltså.