• 13 november 2019
• 2
• AV: Lars Rocksén

Gas och broms. En av de stora utmaningarna med att lära sig köra bil är att lära sig att hitta dragläget. Det gäller att lära sig konststycket att gasa till dess att motorn orkar samtidigt som man släpper bromsen och därför börjar röra sig framåt.

Det händer att vi inom intensiv­vården resonerar precis på det sättet. Det kanske tydligaste exemplet gäller vätskebalansen – när vi måste ge vätska, samtidigt som vi ger urindrivande för att nå en stabil situation där njurarna ändå sakta börjar röra på sig, samtidigt som patienten inte får för lite volym i blodkärlen.

Min uppfattning, vilken jag tror att fler delar, är att den svenska vården just nu står i något av en uppförsbacke, men att vi väldigt gärna vill ta oss framåt. Då fungerar det inte att bara bromsa ännu mer, vi måste samtidigt gasa för att starta en rörelse. Jag tror därför att vi måste lära oss att hålla två saker i huvudet samtidigt.

Ett exempel på denna dualitet i utvecklingen är strävan mot ökad koncentration och samtidigt få en rörelse mot nära vård.

En av de kanske tydligaste utvecklingarna under de senaste åren har varit en kraftig trend för ökad centralisering. Det gäller kirurgi, förlossning, traumaverksamhet, intensivvård, barnmedicin och flera andra områden där röster har höjts för behovet av att centralisera på grund av olika anledningar. Patientsäkerhet, stordriftsfördelar, synergier­­, forskningsmöjligheter, rekryteringsproblem eller enbart besparingsskäl­­. Fungerar inte ett argument förflyttar man dessutom retoriken till att använda ett av de andra skälen. Ofta sker debatten med ganska tunna utredningsmaterial i form av konsekvensanalyser och med en avsaknad av helhetssyn.

Själv tror jag att vi behöver hålla båda dessa tankar i huvudet samtidigt.

Samtidigt pågår ett initiativ på nationell bas med en ökad decentralisering där allt mer av verksamheten ska bedrivas ”Nära patienten”, gärna i primärvården och gärna till och med i patientens egna hem. Digitalisering och kommunikationslösningar framhålls som frälsningen som ska lösa allt från kvalitetsfrågor till bemanningsproblem. Bara vi får fungerande och kommunicerande journalsystem så kommer allt att falla på plats. Artificiell Intelligens ska diagnostisera patienter och sammankopplade register ska leverera snabbare och säkrare svar med ett mindre behov av personal.

Själv tror jag att vi behöver hålla båda dessa tankar i huvudet samtidigt. Lösningen är inte att centralisera all vård till ett fåtal jättesjukhus som innehåller alla specialiteter. Samtidigt är inte heller lösningen att alla vårdinstanser ska lösa alla problem eller att allt ska bli bättre med digitalisering.

Ett annat område där vården idag står still i en uppförsbacke är kompetens­försörjningen både av seniora läkare och specialistutbildade sjuksköterskor. Många delar av vården väljer att lösa det med inhyrd resurspersonal.

Både ekonomiskt och arbetsmiljömässigt framhålls ofta den inhyrda personalen som ett problem. Kostnaden är för hög, kontinuitet försämras och stabilitet, trygghet och utveckling får stå åt sidan. Att sedan individerna som arbetar som inhyrd personal är fullständigt nödvändiga för att få verksamheten att fortsätta fungera lyfts sällan upp i debatten.

För att ta oss framåt gäller det att även ge lite gas i form av ökad tillgång till utbildning och en bättre arbetsmiljö för personalen.

Precis som med bilen behöver vi även här arbeta med två saker samtidigt. Det är fullständigt ohållbart att enbart skära ned eller helt ta bort inhyrd personal. Det gör enbart att motorn stannar och vi hamnar i en ännu sämre situation.

För att ta oss framåt gäller det att även ge lite gas i form av ökad tillgång till utbildning och en bättre arbetsmiljö för personalen. Först då kan de lockas till utbildning inom specialiteten och därefter att stanna inom verksamheten.

Det är inte alltid lätt att fatta rätt beslut när stressen slår till. Om bilen står stilla i en uppförsbacke, vid ett rödljus som just slagit om till grönt och med en tutande bilist bakom, kan det vara svårt att agera med eftertanke.Risken med en ovan förare som inte har lärt sig hur bilen fungerar är att den får motorstopp och blir stående. Vårdens styre präglas i flera led av risk för okunskap av konsekvenser och brist på helhetssyn, vilket gör att stresspåslaget i beslutsorganisationen ibland kan bli som en fysisk närvaro i rummet.

Min uppfattning är att det finns lösningar för att vi ska röra oss framåt. Nära vård där befolkningen har god tillgång till hög kompetens i när­området med diagnostik och där behandlingsbeslut kan stärkas med kommunikationslösningar på avstånd som kan skapa trygghet, kontinuitet, men också en mer fördelaktig ekonomisk belastning av hela organisationen.

Patientens egna fasta läkare kan efter kort konsultation med specialist på avstånd lösa även mycket svåra problem alldeles oavsett var de befinner sig. Samtidigt sprids kunskap mellan olika delar av organisationen och vården kan bli mer jämlik.

I den situationen kan utbildning ske på avstånd med god effekt på både arbetsmiljö och kompetensförsörjning på sikt. Ett större samarbete innebär också en större förståelse av utmaningar och möjligheter med olika delar av organisationen, vilket kan skapa en miljö där vi samarbetar tillsammans för att komma upp för backen.

Läkare har under sin utbildning och sin yrkesbana en snarast unikt bred insyn av hur vårdens olika verksamheter påverkar varandra. Därför är det viktigt att läkare med en god helhetssyn av vården, med förståelse för hur vården fungerar och hur de olika besluten påverkar varandra, tar ansvar och sätter oss vid ratten. Då kan vi komma upp för uppförsbacken genom att använda både gas och broms.