Ledare: COVID-19

Sjukvården behöver mer nationell styrning och professionell autonomi

Sjukhusläkarna vill inte att staten ska driva sjukhus, men vi efterlyser ökad statlig styrning och samordning. I spåren av coronakrisen sätts behovet av detta på sin spets. Vården ska vara solidariskt finansierad efter var och ens förmåga och ges till var och en efter behov, oavsett bostadsort eller andra skillnader. De med störst behov ska ha företräde. Vi ser också att professionalismens återtåg och driv, som blev tydligt under pandemin, är en förutsättning för att kunna skapa den bästa och mest effektiva vården.

Regionerna styr sig själva

När pandemin eskalerade till synes okontrollerat på vissa ställen och hotade i andra berättar många regionföreträdare att det inte var så lätt att få hjälp från andra regioner. När man utsatte personal för en enorm press med tuffa scheman, krav på övertid och indragna semestra­r ansåg vissa regioner att kris­avtalet var bra medan andra inte ens aktiverade det när det blev riktigt tufft. Vissa regioner skickade eller tog emot patienter medan andra satt och väntade med tomma vård­platser, fast man hörde från andra sidan gränsen om överfulla avdelningar och hårda prioriteringar. Tillgången på läkemedel skiftade och skickades inte alltid vidare. Man byggde coronasjukhus på flera ställen i landet där vissa inte ens behövde tas i bruk.

Detta är förväntat. Regionledningarna ska skydda sina medborgare och är valda för att skapa så bra sjukvård som möjligt för alla inom den egna regionen. Det är deras uppgift. Dessutom varierar folkmängd och skatteunderlag stort och behoven överstiger vida resurserna och då blir det inte jämlikt utan stor variation mellan enskilda regioner. Då behöver vi ökad nationell styrning och samordning.

Vårdköer

Efter pandemin har vi en enorm puckel av uppskjuten vård, cirka 45 procent färre operationer har utförts under de senare månaderna jämfört med samma period förra året. Det visar de siffror som Sjukhusläkaren begärt ut från SPOR (Svenskt PeriOperativt Register). Men den väntande vården innehåller också alla ännu oräknade icke-diagnosticerade sjukdomar, då patienter avstått från att söka vård under pandemins första månader, alla uppskjutna kontroller, screeningar och andra besök.

Då pratar vi om en sjukvård som redan innan var hårt ansträngd med långa väntetider, för många patienter upp mot året eller mer, där några orsaker var gravt underdimensionerad intensivvård och intermediärvård, samt personalbrist. Varsel, hot om neddragningar och sammanslagningar var vardag för personalen i redan belastade verksamheter.

Att arbeta i en sådan miljö kommer inte vara attraktivt, de privata vård­försäkringarna kan komma att öka, utomlandsresorna bli fler och betalnings­viljan för en solidariskt finansierad sjukvård riskerar att sjunka. För att motverka detta måste vi ha en mer professionellt styrd vård och mer nationell styrning och samordning.

Nationell väntelista

Sjukhusläkarna driver sedan länge att medborgare ska ha fritt sjukhusval över regiongränserna med tillgång till en nationell väntelista kopplat till kvalitet. Nu är en nationell väntelista viktigare än någonsin, behoven är trängande och det är vår uppgift att ge vård efter behov oavsett var man bor i landet.

I detta nummer kan du läsa om hur regionala satsningar till diagnosgrupper sker, först riktade pengar till ortopedin och sedan riktade pengar till ögonsjukvården. Det skapar en konstig prioritering, i stället för att ge vård till den med störst behov. Med de orimliga väntetider som vi har nu måste vi se landet som en enhet och skapa en nationell väntelista. Endast då kan vi uppnå jämlik vård efter behov.
Regioner har lokalkännedom och kan få information från sjukhus och primärvård vilka behov som finns lokalt. Social­styrelsen kan sedan samordna den nationella väntelistan. Väntelistan skulle alltså inte som idag bara omfatta vård­garantidiagnoserna och huruvida vården ges inom 90 dagar eller inte, utan vara mer fullständig. Den skulle ge regeringen­­ en enhetlig bild av behov för stödinsatser.

Det skulle också underlätta horisontella prioriteringar där professionen­­  ska vara delaktig. Många diagnoser påverkar socialt- och arbetsliv starkt men syns aldrig i några officiella artiklar. Här behövs nationell styrning och samordning. Socialstyrelsen skulle mycket väl kunna axla rollen inom ramen för sitt uppdrag som kunskapsmyndighet.

Kunskapsskapande effektiv vård

Pandemin är lugnare just nu, men inte över. Vi behöver komma överens nationellt om att utse några sjukhus för allvarligare coronavård. De flesta sjukhus ska i möjligaste mån vara coronafria, det vill säga de ska skicka iväg de patienter som kommer av misstag, förutsatt att transport är medicinsk säkert.

Effektiva sjukhus för sjukvård med bra flöden och processer, bra ledarskap och snabbare möjligheter till omställning av vård­platser och isolering, som nämns i Sjukhusläkaren, ska kunna bli vardag. Vi vill inte se monotona sjukvårds­fabriker som gör en operationstyp utan istället miljöer med tid för kollegialt stöd, utbildning, handledning, forskning, fortbildning och för bedömning och uppföljning via mänsklig kontakt mellan team och patient, digitalt där det är möjligt och medicinsk välmotiverat.

Uppföljning är inlärning och utveckling. Det kan inte tas över av enbart kvalitetsregister eller att ”hemorten följer upp” utan återkoppling. Det är i det enskilda mötet man snabbare kan identifiera vilka som drabbas av komplikationer, inte bara att det ”är 20 %”.
Planering av placering av coronavård  är en nationell angelägenhet där det behövs samordning.

Mångfald ett måste

Personalpolitik kommer att vara A och O där ett bra chefsskap med mandat kommer att underlätta. Erfarenhet ska synas i lönekuvertet. Man får inte tappa erfaren personal. En ökad grund­bemanning kommer sannolikt att krävas då fler kommer att tvingas vara hemma då barnen är minsta förkylda. Vård­personal bör kunna erbjudas bra avtal om det blir aktuellt att byta arbetsplats eller temporärt till och med region. Tvång ger sämre arbetsmiljö och patientsäkerhet.

ESO-rapporten ”Sjukhusstrukturen i Europa” pekar på fördelen av att läkare arbetar i mer (egenvalda) flexibla anställningar, vilket skulle ge högre produktivitet. Det är för mycket godtycke idag om vad som är godkänd bisyssla och även pensioner kan drabbas negativt. Här behövs en nationell styrning.

Statliga påtryckningar behövs för att upphandla privat vård då det ser för olika ut över landet.

Dessutom ska sjukhusen få ökad vårdkapacitet genom att kunna se över rutiner, skala bort onödiga moment och onödig administration. Administrationssamhället är ”nästan en ideologi”, som sitter så djupt rotad i de rådande styrmodellerna att det kommer att vara svårt att förändra, säger professor i offentlig förvaltning till Sjukhusläkaren. Här behövs nationell samordning.

Här ska vi också också ta fasta på professionens­­ kraft. Det beskrivs som ”makalöst enkelt att under pandemin få till förändringar, ombyggnationer eller stödfunktioner i verksamheten”. Det måste fortsätta vara så.

Kunskapsorganisationen

I dag har vi en fortbildningsskuld, en AT-skuld och en utbildningsskuld för ST.

När pandemin startade beslutades om att ST-läkare inte skulle få operera i samma utsträckning som innan. Skälet var längre tid för op, mer åtgång av narkosmedel och skyddsutrustning ex. Beslutet var klokt inledningsvis, men att stoppa utbildning för blivande specialister­­ är bara försvarligt tills man fått en överblick men måste ju sedan prioriteras. Detsamma gäller fortbildning för specialister samt att staten måste ta över finansiering och dimensionering av AT-tjänster. Här behövs nationell samordning.

Personalen

Många i personalen är mycket trötta nu och det finns också en återhämtnings­skuld. Många mår psykiskt dåligt efter vad de har varit med om. Många upplever att de inte fått uppskattning för alla insatser och uppoffringar man gjort. Många talar om att man vill, eller redan har sagt upp sig.

Arbetsgivar- och medarbetarrelation kräver respekt. Om det saknas startas en ond cirkel som lätt sprider sig även mellan kollegor. Specialistläkare har nu blivit ett riskyrke enligt Försäkrings­kassan och pekar på organisatoriska och sociala arbetsförhållanden som möjliga anledningar.

Specialistläkare har högst sjukfrånvaro inom de olika läkarkategorierna från AT- och vidare i karriären. Vi har 15 procent högre risk än genomsnittet att drabbas av långt sjukfall (allt över 14 dagar) med psykiatrisk diagnos eller utmattningssyndrom enligt rapporten. Även ST-läkare ligger över genomsnittet. Kvinnor drabbas oftare. Man flaggar också för att de tidigare skyddsmekanismerna mot sjukskrivning orsakade av negativa förändringar i arbetsmiljön, som hög utbildning och chefsposition, nu verkar försvagas.

För att vi ska ha någon chans att nånsin komma ikapp vårdbehovet krävs att alla delar fungerar i vårdkedjan. En nationell tydlig samordning  kommer krävas i kombination med ökad professionell autonomi. Massor med arbete ligger framför oss. Och det är just nu, i spåren av pandemin, som vi har en chans att skapa morgondagens sjukvård.

Krönika
Bertil Hagström

Orisken är mycket större än risken

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2020-04

Så stor är operationsskulden – region för region / sjukhus för sjukhus / Vad behövs nu då? / "Vi behöver större marginaler till vardags – inte för en pandemi" / De klarade covid-19-stormen / Professionalismens återkomst / "Yngre läkare har utnyttjats" / Kan en pandemi rå på administrationssamhället? / Krönikor / Porträttet: Anna Rask-Andersen / Från facklig till chef och tillbaka

Prenumerera