"Vad som snarare behövs är en utvecklad diskussion om huruvida våra horisontella prioriteringar, alltså hur vi fördelar resurser mellan olika vårdformer och patientgrupper, är rimliga ur ett etiskt perspektiv", skriver Lars Sandman, professor i hälso- och sjukvårdsetik och föreståndare för Prioriterings- centrum vid Linköpings universitet, i en krönika.

• 29 september 2022
• 0
• AV: Lars Sandman, professor i hälso- och sjukvårdsetik och föreståndare för Prioriterings- centrum vid Linköpings universitet

Det är svårt att inte bli berörd av den arbetssituation som beskrivs i reportaget från Södersjukhuset, men det väcker också frågor om vårdens övergripande resursprioriteringar.

I den etiska plattform för prioriteringar som riksdagen fattade beslut om för cirka 25 år sedan beskrivs tre principer som tillsammans ska vägleda vårdens resursfördelning: människovärdesprincipen, behovs- solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Kortfattat innebär det att ju större behov en patient har, desto större andel av de gemensamma resurserna ska läggas på den patienten eller patientgruppen.

Med tanke på de vårdbehov som finns i samhället är det uppenbart att vi måste ransonera vårdens resurser; i första hand är det patienter med lindriga tillstånd, eller tillstånd där vi inte kan bidra med särskilt mycket patientnytta på ett kostnadseffektivt sätt, som bör få sin vård ransonerad.
I reportaget från Södersjukhuset förefaller det dock vara patienter med stora behov som får sin vård ransonerad.

I en avhandling från Linköpings universitet våren 2022 tittade Jonathan Siverskog (med medförfattare) i en studie på just vårdplatser. I studien, som ställer vårdplatstillgång i relation till vinster (eller förluster) i form av överlevnad och livskvalitet, visar de att förlusten av tre vårdplatser leder till att en person dör i förtid per år. Eftersom detta är en genomsnittlig beräkning för alla vårdplatser inom en region, skulle det kunna innebära att i vissa vårdformer är vårdplatstillgången än mer kritisk och skulle få större konsekvenser.

I studien (…) visar de att förlusten av tre vårdplatser leder till att en person dör i förtid per år. Lars Sandman

Intensivvården skulle kunna vara en sådan vårdform med tanke på patienternas tillstånd. Siverskog med medarbetare visar även att kostnadseffektivitetskvoten för en vårdplats är i storleksordningen 400 000 kronor/QALY (kvalitetsjusterat levnadsår). Ställer vi det i relation till att de flesta nya läkemedel för svårt sjuka patienter som vi för in i systemet idag har en kostnadseffektivitet i storleksordningen 1 000 000 kronor/QALY (om det är ett vanligt tillstånd) och 2 000 000 kronor/QALY (om det är ett sällsynt tillstånd) – så har vi en indikation på att ökade vårdplatser är ett betydligt mer kostnadseffektivt sätt att bidra till ökad överlevnad och livskvalitet än många av de nya läkemedlen som vi inför. Framför allt eftersom det är troligt att många av dessa vårdplatser i stor utsträckning beläggs av patienter med lika stora behov som de patienter vars läkemedelsbehov vi tillgodoser.

SKR:s rapport om vårdplatser har väckt mycket diskussion. Problemet, som SKR själva medger i rapporten, är att man redovisar siffror på en övergripande statistisk nivå. Därmed är det svårt att se hur SKR:s rapport bidrar till en konstruktiv diskussion kring huruvida vårdens resurser är felprioriterade när det gäller tillgången till vårdplatser i en specifik vårdmiljö.

Vad som snarare behövs är en utvecklad diskussion om huruvida våra horisontella prioriteringar … Lars Sandman

Vad som snarare behövs är en utvecklad diskussion om huruvida våra horisontella prioriteringar, alltså hur vi fördelar resurser mellan olika vårdformer och patientgrupper, är rimliga ur ett etiskt perspektiv. Det innebär att man behöver värdera behoven hos patienter inom olika vårdformer, titta på hur resurstillgången ser ut och vilken patientnytta dessa resurser ger upphov till. Detta för att bedöma om det finns områden där patienter, trots mindre behov får bättre resurstillgång, jämfört med områden där patienter har större behov och dit resurser skulle behöva omfördelas. För att kunna göra det krävs relevanta faktaunderlag.

Utan att underkänna värdet av SKR:s kartläggning så är den form av hälsoekonomiska studier som Siverskog och medarbetare presenterar, i kombination med en prioriteringsetisk analys utifrån den etiska plattformen, en viktig faktor för att kunna föra en nödvändig diskussion om hur vi prioriterar våra resurser horisontellt inom svensk hälso- och sjukvård.

Utifrån mitt perspektiv förefaller det inte särskilt långsökt att dra slutsatsen att en sådan analys skulle visa att svensk intensivvård i många stycken är underprioriterad och att det behöver ske en tydligare horisontell prioritering till förmån för intensivvården.