Krönika

Ett jobb fyllt av både tragik och komik

Mark Personne, överläkare och medicinsk chef på Giftinformations­centralen, har genom åren sett och hört det mesta. Här berättar han om hur det är att ha akuta förgiftningar som arbete – ett yrke som mitt i allt dödligt allvar har fått honom att fascineras av människors beteenden och påhittighet.

Giftinformationscentralen (GIC) är en spännande arbetsplats där många udda och märkliga jourfall dyker upp varje dag. Variationsrikedomen förefaller oändlig. Tragik blandas med komik. Man får ofta anledning att fascineras av människors beteende och påhittighet inom detta område. Allt som teoretiskt skulle kunna inträffa verkar faktiskt realiseras förr eller senare. Hur kunde en vuxen man i sömnen råka dricka flera klunkar av ett linement avsett för kossor innehållande pepparmyntolja? Varför hade en medelålders kvinna applicerat nikotinplåster på båda ögonlocken? Hur resonerade mannen som tagit en warfarinöverdos när han injicerade sig själv med upplöst maizenamjöl i ett försök att motverka blodförtunningen?

Namnet Giftinformationscentralen är inte helt okomplicerat och missförstås ibland. Vi får emellanåt samtal med frågeställningar om hur man ska förfara när man vill gifta sig. Engelsktalande personer vill ibland ha tips på lämpliga presenter att ge bort (gifts). En änka undrade över bidrag till inköp av gravsten för sin avlidna make (grift-informationscentralen) och en läkarkollega hade frågor kring omgipsning av en underbensfraktur eftersom han trodde att han kommit till gips-informationcentralen.

Trender som kommit och gått

Eftersom GIC betjänar både allmänheten och sjukvården i hela landet dygnet- och året runt, kan vi ganska väl följa vilka trender som finns inom förgiftnings- och missbruksområdet.  Exempelvis fanns på 90-talet fortfarande de så kallade T-spritsgubbarna som arbetat upp sina metanolnivåer genom flitigt drickande av just träsprithaltig alkohol i berusningssyfte. Dessa är sedan länge helt försvunna men har till viss del ersatts av personer som dricker kylarvätska, spolarvätska och handsprit. Lyckligtvis är rena metanolförgiftningar totalt sett på kraftig tillbakagång. Kylarvätska som innehåller den toxiska alkoholen etylenglykol dricks dock i ökad utsträckning, ibland även med suicidavsikt efter att man läst instruktioner på internet om olika metoder för att ta sig själv av daga. Dessa förgiftningar ger mycket allvarliga symtom men dödsfall är sällsynta om behandling på sjukhus sätts in i tid.

Barbituratförgiftade, som kunde sova i närmare en vecka, är borta liksom de högtoxiska klorokin- och kininförgiftningarna som kunde medföra livshotande symtom och svåra terapeutiska utmaningar.

Analgetikapreparat har alltid varit bekymmersamma vid överdoseringar och paracetamol-problematiken har numera nått exceptionella nivåer.

Analgetikapreparat har alltid varit bekymmersamma vid överdoseringar och paracetamol-problematiken har numera nått exceptionella nivåer. Efter många år med mycket allvarliga förgiftningsfall förbjöds till sist dextropropoxifen (Dexofen, Doloxene m fl) år 2011, vilket hade märkbar inverkan på förgiftningsmortaliteten i Sverige. Som mest dog ca 200 svenskar om året i dextropropoxifenförgiftning, varav upp mot en tredjedel bedömdes vara terapeutiska överdoser, ofta i kombination med alkohol. Skönt att det preparatet är borta liksom det udda läkemedlet karisoprodol (Somadril), som egentligen bara uppskattades av de som börjat missbruka preparatet.

Tack vare välfungerande akut- och intensivvård är mortaliteten bland de cirka 13 000 förgiftningsfall som årligen sjukhusvårdas i Sverige så pass låg som 0,5 %, vilket i absoluta tal är 60-70 patienter årligen. Flera av dessa letala fall har redan vid ankomsten manifesta hypoxiska hjärnskador, vilket gör botande behandling utsiktslös.

Suicidmetoden att leda in bilavgaser i kupén förekommer knappast längre. Numera är i stort sett alla personbilar försedda med katalysator (lag sedan 1989) vilket har gjort att halten kolmonoxid är <0,5 % mot tidigare upp mot 9 %. Att framkalla allvarlig förgiftning på detta sätt kan därför kräva många långa timmars exponering.

Förgiftningar med metaller som kvicksilver, kadmium och bly har nästan helt eliminerats tack vare framgångsrika profylaktiska åtgärder i samhället.

En mycket positiv trend är också det minskande antalet allvarliga förgiftningstillbud hos småbarn. Svensk förebyggande verksamhet är där världsledande. Av de ca 30 000 samtal GIC årligen får om barntillbud så behöver bara ca 5 % uppsöka sjukvård, något som lugnar oroliga föräldrar och sparar sjukvårdsresurser. Inget dödsfall i växtförgiftning hos barn har kommit till GIC´s kännedom sedan verksamheten startades 1960. Ett faktum som inte motsvaras av de ofta överdrivna rykten om växters farlighet som förekommer i folkmun och som kan dyka upp vid okritiska internetsökningar. Bland farorna som trots allt finns för småbarnen har nedsväljning av knappcellsbatterier seglat upp som ett orosmoln. Batterier finns numera överallt i vår vardagsmiljö och ett fulladdat litiumbatteri har kapacitet att orsaka frätskador i esofagus och ventrikel inom några timmar.

Hur är det då med antalet giftmordsförsök? Sådana verkar lyckligtvis vara vanligare i deckare och på film än i verkligheten. GIC får kännedom om något enstaka fall årligen, men det anses också att det kanske är den typ av mord som har bäst chans att undgå upptäckt.

Psykoaktiva missbrukssubstanser

Internetdrogerna är ett nutidsfenomen av stora proportioner. En styrkemätning pågår mellan olika myndigheter och samhällsinstitutioner å ena sidan och snabbrörliga innovativa försäljare å andra sidan som blixtsnabbt anpassar sitt utbud efter de mer trögrörliga lagstiftarnas åtgärder. Agiterade, förvirrade och motoriskt oroliga missbrukare har blivit en alltför vanlig företeelse på landets akutmottagningar. När syntetiska opioider dyker upp till försäljning blir vi extra oroliga och antalet dödsfall hos unga personer orsakade av fentanyl-analoger är förskräckande. Dödsfallen inträffar som regel innan användaren hunnit föras till sjukhus. Har en opioid-förgiftad person väl hunnit fram till en akutmottagning innan andningsdepressionen blivit för uttalad är dock prognosen oftast god. Även färdiganvända fentanylplåster innehåller en hel del kvarvarande aktiv substans vilket gör dem attraktiva för missbrukare. De testar att röka plåster, använda dem som te-påsar, injicera extrakt och även föra upp plåster rektalt.

Förväxlingar och feladministreringar

De rikliga kontakterna GIC har med duktiga och ambitiösa läkare på akut- och intensivvårdsavdelningar, inte minst under högt belastade journätter, förmedlar ett gediget intryck av den kompetens och engagemang som finns i den svenska sjukvården. Det är viktigt att sjukvårdspersonal även kan ringa och få råd om hur man hanterar förgiftningstillbud som inträffat inom vården, utan att känna sig oroliga för anmälningar eller påföljder. GIC kontaktas ofta om olika mer eller mindre allvarliga preparatförväxlingar, där även extremfallet intravenös injektion av tandkräm förekommit. Vi minns den bekymrade plastikkirurgen som förväxlat injektionssprutan avsedd för läppförstoring med Botox-sprutan och nu hade en ledsen 22-åring framför sig med hängande mungipa (normaliseras efter cirka två månader).

Förväxling av olika preparat och produkter är vanliga även bland allmänheten, ofta går det bra men inte när man förväxlar hårbalsam med hårborttagningsmedel. Varför fortsatte de franska turisterna en hel vecka med att steka sin mat i tändvätska i tron att det var en svensk smakvariant av matolja? Allvarliga initiala symtom uppkom hos den man som skulle ta en sup och förväxlade spritflaskan med en flaska formalin som han fått av en rumänsk begravningsentreprenör för behandling av fotsvett!

Hennes fråga gällde om det gick bra att äta upp hela svampskörden om man förbehandlade sig själv med en rejäl dos aktivt kol.

Svampröra

”Bra svampår” får GIC cirka 2 000 förfrågningar från personer som ätit svamp och därefter blivit oroliga eller redan börjat må dåligt. Som tur är medför svampmåltiden oftast bara övergående magbesvär, men i ett fåtal fall föreligger risk för allvarlig organskada. Denna ”onödiga” förgiftningstyp orsakas vanligen av okunskap, förväxlingar eller överdriven okritisk entusiasm i svampskogen. Viljan att även få äta upp det man plockat kan ta sig udda uttryck, som exempelvis hos damen som inte kunde utesluta att hon fått med sig några giftspindelskivlingar bland trattkantarellerna. Hennes fråga gällde om det gick bra att äta upp hela svampskörden om man förbehandlade sig själv med en rejäl dos aktivt kol. Svampar går även att beställa över internet, då främst som ”magic mushrooms”. Effekten är dock enligt GIC´s erfarenhet högst osäker och de framkallade hallucinationerna verkar ofta ge skräckartade upplevelser.

Ormbett

Många av de huggormsbett GIC konsulteras om beror på att man handskats ovarsamt med ormarna istället för att låta dem vara ifred. Att till exempel försöka pussa ormen för att imponera på omgivningen kan sluta med förskräckelse. Ganska rörande var fallet med den 11-åriga flickan som under en skolutflykt i skogen råkade på en huggorm. Hon stoppade i hemlighet ner den i sin ryggsäck för att ta hem till sin lillasyster som var pälsdjursallergiker och längtade efter ett husdjur. Konstigt nog fann sig ormen i infångandet men passade på att bitas vid överlämnandet i hemmet. Bett av exotiska giftormar inträffar 20-30 gånger årligen i Sverige. Påfallande ofta är omständigheterna likartade. Det rör sig vanligen om en manlig ormägare i 20-30 årsåldern som under en fredags- eller lördagskväll i samband med alkoholintag beslutar sig för att ta upp ormen ur sitt terrarium. Positivt för den medicinska handläggningen är att ormägaren alltid kan uppge ormens artnamn på latin. Det stora antalet ormarter som finns representerade hos svenska ormägare ställer dock höga krav på lagerhållning av ormserum som kan behövas för att behandla allvarliga bett.

I klistret

En kategori för sig är de vanligt förekommande incidenterna där man misslyckats i sin användning av så kallat superlim. Vi förundrades över mannen som limmat fast sig i bakluckan på sin bil där räddningstjänsten valde att demontera hela bakluckan och transportera den olyckliga mannen med vidhängande bildel till akutmottagningen. Pappan som på julafton varit tomte och limmat fast tomteskägget med superlim och sedan desperat ringde ifrån källaren för att inte de väntande barnen skulle se honom med ett avslöjande skägg. Två unga män väckte viss uppståndelse på akutmottagningen efter att de nakna under en intim akt råkat förväxla två tuber och limmat fast sig vid varandra. De åkte sedan i taxi till sjukhus i detta tillstånd. Att limma fast vampyrtänder med superlim är inte heller någon bra idé, det brukar framkallar häpnad och munterhet på arbetsplatser och i skolor. Om man förväxlar sina ögondroppar med superlimtuben får man räkna med att vara enögd under någon vecka, som tur är ses sällan permanenta skador.

Pappan som på julafton varit tomte och limmat fast tomteskägget med superlim och sedan desperat ringde ifrån källaren för att inte de väntande barnen skulle se honom med ett avslöjande skägg.

Vetenskapliga publikationer

Data från GIC´s telefonjour ger ett rikt underlag till både fallbeskrivningar och större mer bearbetade patientmaterial. Ett viktigt komplement till den egna databasen är de tusentals epikriskopior som sjukvården tillsänder GIC varje år, tack alla ni som bidrar till detta! Ur det materialet kan vi dra praktiskt användbara slutsatser som sedan återförs till sjukvården.

Tillförlitliga stora studier är av naturliga skäl svåra att utföra inom området akuta förgiftningar. Man får oftast stödja sig på fallbeskrivningar och retrospektiva genomgångar. Glädjande är dock att några utvecklingsländer där svåra förgiftningar är mer vanligt förekommande nu börjat publicera artiklar allt oftare. Kvalitén kan variera men trenden är förstås utomordentligt positiv.

Djurförgiftningar

Att ge råd om hur man behandlar förgiftade djur ingår inte i GIC´s grunduppdrag, men i mån av tid och tillgång till information har vi under åren försökt hjälpa till så gott vi kan. Hundar verkar kunna sätta i sig vad som helst medan katter är mer sparsmakade. Ett återkommande fenomen är hundar som ger sig på uppstoppade djur. Efter flera konfliktfria år i hemmet kan de plötsligt drabbas av jaktinstinkter och äta upp både ekorrar och fåglar med stoppning och allt. Ibland är dessa konserverade med arsenikföreningar vilket inte är så hälsosamt. Vi minns också brunbjörnarna i djurparken som råkat äta av warfarin-innehållande råttgift när de skulle dra sig tillbaks för vinterdvalan. Inte en helt lätt uppgift för djurskötarna som skulle ta PK-värden upprepade gånger på den trötta och lättretliga björnfamiljen.

Migration och språkförbistring

Eftersom telefonkonsultationer är GIC´s viktigaste kommunikationsväg är det av stor betydelse att informationen som förmedlas i dialog landar på rätt sätt. Den ökande globaliseringen kan ibland medföra språkförbistring med åtföljande risk för missförstånd, både i kontakter med allmänheten och med sjukvården. Ett onödigt sjukhusbesök blev följden då en orolig pappa med utländsk bakgrund ringde om sitt barn som fått i sig vad som tolkades vara en stor mängd Panocod och Zofran. Senare på akutmottagningen kunde man, efter att flera läkare med olika språklig bakgrund varit inblandade, klargöra att det rörde sig om panacotta med saffran. En del flyktingar har pågående medicinering med preparatet isoniazid för aktiv tuberkulos, som de i desperation överdoserar. Förgiftningen som tidigare varit ytterst ovanlig i Sverige, kan bli allvarlig och medföra upprepade generella kramper. Nyanlända migranter och utländska turister är kraftigt överrepresenterade när det gäller allvarliga svampförgiftningar. Okunskap om vilka svampar som är farliga samt förväxling med ätliga svampar ifrån hemländerna är delförklaringar. På vår hemsida www.giftinformation.se kan man hitta giftsvampbroschyrer översatta till 28 olika språk.

Besökare

Även om läkarna som är verksamma vid GIC är ute på klinisk tjänstgöring ett antal veckor om året är vår vanliga arbetsmiljö mer kontorsliknande. Det har hänt att personer som tror sig vara förgiftade knackat på direkt i våra lokaler och vill bli undersökta, inlagda eller få analyser utförda. Även en del provmaterial kan komma med posten som hårtussar eller i värsta fall ett par trosor.

Internationella studiebesök av medicinsk personal från andra världsdelar har vi förmånen att få regelbundet. Då kan erfarenheter och tips utbytas även om man också inser att villkoren i yttre Mongoliet skiljer sig väsentligt från svenska förhållanden.

Önskelista inför 2018

Om jag avslutningsvis får önska fritt gällande utvecklingen framöver så finns det en del potentiella­ åtgärder som påtagligt skulle minska risken för allvarliga förgiftningar. På min lista står:

  1. Att produkter innehållande kylarvätskan etylen­glykol avvecklas från marknaden och ersätts med betydligt ofarligare vätskor som exempelvis propylenglykol. En åtgärd som frivilligt och med gott resultat redan vidtagits av branschen när det gäller skogsbruksmaskiner.
  2. Paracetamolförgiftningarna är extremt talrika och medför risk för allvarliga leverskador hos de som överdoserat. Sjukvårdsbehandlingen är komplicerad, långdragen och kostsam. Upp mot 2 000 paracetamolöverdoser behandlas årligen på svenska sjukhus. Om man inte vill ta bort preparatet från marknaden så kan man faktiskt komma långt genom att styra beredningsformerna bort från traditionella tabletter och ersätta dessa med brustabletter, mixtur, munsönderfallande tabletter etc. Allvarliga förgiftningsförsök med dessa beredningsformer är svåra att utföra och därför synnerligen ovanliga.
  3. Kaustiksoda (natriumhydroxid) är ett gammalt riskabelt avloppsrensningsmedel som ger svåra frätskador och borde bort från affärshyllor och hemmaförråd.
  4. Ättiksprit, 12 procent är irriterande för hud och slemhinnor, men den 24- procentiga  lösningen kan ge frätskador. Sluta sälja den starkare varianten i öppen handel!
  5. Vid behandling med antidepressiva – tänk på den förhöjda intoxikationsrisken hos denna patientgrupp och välj bort de preparat som kan ge allvarligast symtom vid överdosering. Skillnaderna i toxicitet kan vara stora. Två allvarliga och ökande förgiftningstyper där patienterna inte överdoserat alls är terapeutiska intoxikationer med metformin och litium. Patienter som står på dessa preparat behöver kontrolleras och informeras extra noga.
  6. Är det verkligen lämpligt att privatpersoner får hålla sig med exotiska giftormar i sina hemmaterrarier? Ormbett av den typen medför ofta avancerad och kostsam sjukvård.
  7. Om jag får sväva ut ordentligt önskar jag förstås en tillförlitlig analysutrustning på varje sjukhus som kan ge akutsvar på vilka främmande substanser patienten har fått i sig, varefter behandling kan insättas med syntetiskt framställda blockerande antikroppar mot just dessa toxiner. En potentiell utveckling som inte ter sig alldeles orealistisk med utnyttjande av tekniker som börjat lanseras inom andra medicinska områden.

Av: Mark Personne

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2018-05

Efter Sjukhusläkarens avslöjande-SKL:s rapport reviderad och publicerad på nytt- men med samma bristfälliga statistik som tidigare/Omstridd cancerbehandling lockar svenska patienter-och ges nu inom offentlig vård i Finland/ Porträttet: Fikru Maru lär sig på nytt vad frihet är/Ökat tryck på specialistutbildning för saudiska läkare i Skåne-Sjukhusläkaren möter tre av de saudiska läkarna/Transparenta prislistor ska bromsa kostnader för vård utomlands

Prenumerera