Krönika

Det här med ersättningssystem…funkar det?

Ersättningssystem inom vården är ett ständigt återkommande ämne i både debatt och utredningar. Det har skrivits många och långa rapporter om hur ”ersättningssystemen måste förändras” för att, ja, oklart varför egentligen, men något måste tydligen göras med de systemen.

Som med så mycket annat inom hälso- och sjukvården så omgärdas också ersättningsfrågan av missuppfattningar, myter och inte sällan rena stollerierna. Samtidigt ska påpekas att som så mycket annat är inte heller den en enkel fråga. En sak som är viktig när man diskuterar ersättningsmodeller till vård­givare är att komma ihåg varför vi finansierar hälsovård så som vi gör.

Oavsett var man lever i världen så innebär det att bli sjuk att man riskerar att stå inför katastrofala kostnader. Och hur vi väljer att utforma vårdens finansierings­system handlar djupast sett om hur de här finansiella riskerna ska fördelas mellan tre parter: finansiären (offentlig eller privat), vårdgivaren och patienten.

I Sverige har vi sagt att regionerna som finansiärer av vården ska ta på sig den största risken (drygt 80 procent av de totala utgifterna för vården) och patienten får axla runt 16 procent, utom i Sörmland förstås, där andelen är lägre. Den svenska staten tar ett mycket litet finansiellt ansvar.

Men genom att utforma ersättningssystemen till vårdgivarna på ett visst sätt så kan finansiären föra över delar av den risk de ska stå för till dessa. I de flesta OECD-länder är det vanligaste att staten och vårdgivarna delar på de finansiella riskerna. Tydligast är detta i primär­vården. Genom att ersätta primärvårdsgivarna­­ genom kapitering har staten sagt att de får ta på sig delar av risken. Hur stor del beror på hur mycket av ersättningen som är fast kapitering och hur mycket som är rörlig åtgärdsbaserad ersättning (eller fee-for-service, FFS).

Men samtidigt ger utformningen av ersättningssystemet olika incitament till vårdgivarna att leverera vård av en viss nivå och kvalitet. I teoriboken heter det att FFS ger starka incitament att leverera mycket vård av låg kvalitet i hopp om att patienten behöver komma tillbaka för att få mer dålig vård.

Man kan lätt få intrycket att regionerna vill att vårdcentralerna ska leverera så lite vård som möjligt.

Kapitering å andra sidan ger incitament att leverera så lite vård som möjligt av god kvalitet. Att finna den rätta balansen här är inte lätt. De svenska regionerna tror att de har funnit den genom att låta kapitering i genom­snitt utgöra 82 procent av totala ersättningen till vårdcentraler. I flera fall ligger andelen på över 90 procent och i två fall utgör kapitering hela ersättningen.

Man kan lätt få intrycket att regionerna vill att vårdcentralerna ska leverera så lite vård som möjligt och med tanke på den låga tillgängligheten till dessa så kan man nog säga att de har lyckats ganska väl.

Nu är det nog inte så enkelt i praktiken som teorin anger, men faktum är att de här kapiteringsnivåerna är mycket höga i en internationell jämförelse. Det är inte helt lätt att få fram bra data här, men man kan konstatera att i de länder som många vill att vi ska jämföra oss med, Danmark och Norge, så utgör kapitering endast en tredjedel av ersättningen. I Danmark utgör besöks- eller åtgärdsbaserad ersättning ungefär 67procent (de har inga patientavgifter i Danmark) och i Norge ungefär 70 procent.

I både Danmark och Norge tar staten det största finansiella ansvaret och i Danmark spelar privata försäkringar en relativt sett större roll än i både Norge och Sverige.

Jag tror till exempel att de privata primärvårdsgivarna i de här länderna har mycket starka incitament att inte försöka fuska.

Primärvårdsgivarna i de här länderna har alltså betydligt starkare incitament att leverera vård än vad deras kollegor i Sverige har. Man ska också komma ihåg att i våra grannländer är de här vård­givarna privata. Och med inga eller låga direkta patientavgifter så torde risken för överproduktion av vård vara uppenbar. Men det finns inget stöd i siffrorna för några sådana risker. Det är alltså andra faktorer som också spelar in än bara själva ersättningssystemet.

Jag tror till exempel att de privata primärvårdsgivarna i de här länderna har mycket starka incitament att inte försöka fuska eller på annat sätt öka sina intäkter mer än vad den naturliga efterfrågan anger. De har investerat en relativt stor summa pengar i sina praktiker och verkar i ett system som ger dem en god och stabil intäkt i en arbetsmiljö som de flesta är nöjda med. De vill gärna se att systemet förblir så. Och det är nog ingen myt.

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2019-06

Tema: Ledarskap / ”Att bli verksamhetschef var som att kliva in i en snöstorm” / Forskare: Detta gör en ledare bra / Hälso- och sjukvårdsdirektören som kom utifrån och fick lämna efter bara åtta månader / Så arbetar Läkarförbundet för att läkare ska kunna bli chefer / Politikernas våra drömmar: Visioner och värdegrunder / Så gick Västerbotten från ”världsbäst” till ”från fjäll till kust / November 2019 blev en svart månad för den svenska landstingssjukvården

Prenumerera