Det är dags att börja experimentera
Något av det bästa som har hänt på senare tid är reaktionerna på Maciej Zarembas artiklar, den stora anslutningen till Läkarupproret och Britt-Marie Ahrnells sorgliga men fantastiskt väl beskrivna berättelse om sin upplevelse av vården i samband med makens sjukdom.
Läkarförbundet och Sjukhusläkarna har under lång tid envist påtalat felaktigheter i vården där delar kan härledas till ekonomisk styrning med stuprörsbudgetar och köpa-sälj-system.
Vårt samhälles grundval med en jämlik sjukvård till alla medborgare efter behov har fått rejäla törnar. Ett system där termer som ”nap” och ”naks” fått fäste, dvs ”någon annans patient” och ”någon annans kostnadsställe”, kan aldrig få legitimitet.
Helhetssyn saknas
Vi har påtalat brister med ekonomi- och produktionsstyrning i kombination med jättesjukhus med gigantiska administrationer placerade allt längre från verksamheten där bilfabriksfilosofier och logistiker styr verksamheten. Ovanpå detta har man slängt in kömiljarder som premierar vissa patientgrupper eller viss typ av sjukvård utan hänsyn till helheten. Eller populistiska löften om max fyra timmars väntetid på akuten.
Nu menar jag inte att det inte finns kunskap i andra organisationer som det går att lära sig av. Det jag menar är att man inte ska gå över ån efter vatten.
Vi har en viss mängd pengar som ska räcka till så mycket vård som möjligt och inom vården finns ett enormt driv och stor kompetens.
Samordna med professionen
Vi ser vad som behövs utifrån vår vardag. Vi ser hur olika typer av beslut påverkar våra patienter. Vi ser direkt när tokerier uppstår. Vi kan också ofta se vad som skulle bli billigare om någon tänkte hela vägen.
Att de ekonomiska styrsystemen i sjukvården inte har samordnats med de professionella drivkrafterna att ge vård av god kvalitet pekas också ut som en gemensam nämnare för de problem som finns i dagens styrsystem i en ny rapport från Studieförbundet för näringsliv och samhälle, SNS.
Rapporten har kartlagt de olika ersättningsmodeller som finns och rapportförfattaren Peter Lindgren har analyserat för- och nackdelar med de olika systemen med effekter på ekonomi, kvalitet, risk för selektion av patienter eller manipulation av koder. Styrsystemen har också bedömts utifrån förmågan att hålla samman vårdkedjor och främja innovationer.
Så vilka system visar rapporten och vilka slutsatser dras?
Anslagsfinansiering. En fast budget för att täcka kostnaderna för en enhet, ofta baserad på historiska kostnader.
Kapitation. Ersättning baserad på patientunderlagets storlek och sammansättning.
Vårdepisodersättning. Fast ersättning i förväg för en diagnos eller ett ingrepp. Eventuellt även med komplikationsgaranti som gör vårdgivaren finansiellt ansvarig.
DRG. Ersättning baserad på diagnoser och genomförda åtgärder.
Målrelaterad ersättning. Bonus eller ”viten” för vissa hälsoutfall. Kombineras ofta med andra ersättningssystem.
Värdebaserad ersättning. Ersättning knuten till uppnådda medicinska resultat. Kan innehålla komplikationsgaranti och kompensation för patientens individuella vårdbehov. Möjligt att använda separat ”paketpris” i kombination med andra ersättningsmodeller.
Rapporten visar att anslagsfinansiering är den dominerande modellen i sex landsting. Det hårt kritiserade DRG-systemet tillämpas fullt ut i knappt hälften, bland annat i Stockholm, Västra Götaland och Skåne. Värdebaserad ersättning finns idag enbart för vårdval ryggkirurgi.
Det finns inget perfekt system
Sammanfattningsvis konstateras föga förvånande att det perfekta ersättningssystemet inte finns. Olika kombinationer av system passar däremot olika bra för olika patientgrupper. Värdebaserad ersättning bedöms till exempel passa för ”medelkomplicerade fall” där volymerna och kostnaderna är stora. Anslag och kaptitation anses bättre vid små patientvolymer och mer komplexa sjukdomsbilder.
Undanträngningseffekter av olika slag finns i flera av ersättningssystemen, där ”olönsamma” patienter kan riskera att väljas bort. Även här anses värdebaserade ersättningssystem bäst.
Risken för manipulation av koder (till exempel DRG eller mått på patientupplevd kvalitet) anses i SNS-rapporten kunna pareras om data tas ur kvalitetsregister istället för ur vårdens egen rapportering.
Men oavsett modell poängterar Peter Lindgren att det är ett problem att det finns en konflikt mellan vad som premieras och vad sjukvårdspersonalen anser är viktigt.
De professionella incitamenten och styrsystemen måste ”likriktas” som han utrycker det. Även ur den aspekten anses värdebaserade och målrelaterade ersättningar passa bra.
Öppenhet och tydlighet
Rapporten avslutas med rekommendationen att sjukvårdens aktörer ska vara med och utveckla ersättningsmodellerna, att det behövs öppenhet och tydlighet om systemen ska skapa goda incitament, att riskjusteringar ska användas för att garantera lika tillgång till vård och rapporten rekommenderar vårdgivare att våga experimentera med olika modeller för att fånga upp önskade och oönskade effekter.
Det är slutsatser som stämmer väl med Sjukhusläkarnas åsikter.
Oavsett vilken ersättningsmodell eller kombinationer av dem som tillämpas måste de både ge god kostnadskontroll och incitament för att ge vård av god kvalitet.
Vi efterlyser också mer varierade ersättningssystem utifrån vilka patientgrupper det gäller med vaksamhet på oönskade effekter. Värdebaserade och målrelaterade ersättningar är intressanta att analyseras vidare.
Att koppla kvalitetsregister till ersättningssystem är dock ingen bra lösning.
Kvalitetsregister ska användas för utveckling av medicinsk kvalitet och får inte riskeras att manipuleras i ekonomiskt syfte. Data måste kunna erhållas på annat sätt.
Det viktiga är nu att tänka nytt, att ersättningssystemen får legitimitet hos professionen och att de leder till god vård på lika villkor och efter behov.
