Krönika

Bör staten styra upp akutsjukvården?

De flesta vet instinktivt att akutsjukvård går före planerad vård. Behöver någon en akut operation fixar man detta och senarelägger den planerade operationen. Behöver någon en akut konsultation får man gå ifrån ronden för att sedan återuppta det planerade arbetet.

Historiskt har dock vårdens planering och ekonomi kretsat kring diagnoser och patientgrupper. De olika specialiteterna har uppstått kring organsystem och diagnoser. Man skapade hela sjukhus för exempelvis TBC eller malaria, byggde fristående kliniker baserade på patientgrupper och diagnoser.

Fram till mitten av 1900-talet hade ofta varje klinik sin egen akutmottagning som en logisk följd av klinikstrukturer och diagnosgrupper. Detta syns fortfarande på stora sjukhus som till exempel Akademiska i Uppsala, som har ett antal olika akutmottagningar beroende på patientgrupp eller diagnosgrupp.

Den moderna akutsjukvårdens framväxt har viss militär bakgrund. Inom den amerikanska armen lärde man sig ända sedan andra världskriget att tidig behandling, ofta redan i fält, gav bättre resultat och drog mindre resurser totalt från krigsförmågan. Man insåg att man behövde inte vara läkare för att göra nytta utan stridssjukvårdare utbildades för att snabbt kunna verka i soldatens miljö. Snabb behandling med kompetens närmare soldaterna var i många fall mer avgörande än stora fina militärsjukhus eller högspecialiserade läkare långt ifrån patienterna.

Den prehospitala sjukvården har varit föregångare i Sverige och växt sedan 70-talet. Från att ha haft helt outbildad personal som transporterar patienter (vanligt var taxichauförer eller likbilsfirmor som hade bra plats i kombibilen) har vi ständigt ökat utbildning och kompetenskrav för prehospital personal som numera domineras av specialistutbildade sjuksköterskor. Även visst inslag finns av läkare i Sverige, främst med anestesiologi som ingång till den prehospitala vården. Ambulanser och helikoptrar blir ständigt bättre utrustade för fler tidiga behandligar och bättre tillgänglighet.

Sjukhusklinikerna har sedan 1970 som oftast valt att bemanna akutsjukvården med de minst erfarna läkarna. I takt med ökade möjligheter vad gäller diagnos och behandling av en rad akuta tillstånd har vissa sjukhus sett en fördel i mer kompetent initial handläggning och behandling, vilket har gett upphov till en rad olika akutläkarförsök. Även om de första akutläkarprojekten startade år 2000 har utvecklingen delvis haltat i brist på uppdragsbeskrivning, finansiering och politisk uthållighet samt internt motstånd inom läkarkåren. Vi har idag drygt 200 specialister när vi skulle behöva närmare 1000-1500.

Akutkliniker med akutläkare innebär inte bara fördelar för akutsjukvårdens patienter utan också på sikt för specialistklinikerna. Dessa har möjlighet att öka sin kompetens inom resepktive kärnområde och kommer att behöva färre läkare för att klara sitt klinikuppdrag. Fler operationer per kirurg leder till skickligare kirurger och bättre resultat. Fler komplicerade sövningar per anestesiolog leder till säkrare vård.  Akutläkardrivna akutkliniker är kostnadseffektiva (och levererar dessutom en bredare palett av akutsjukvård) och kan motivera att man behåller de minsta sjukhusen i landet.

En stor del av vården kan idag kvalitetsgranskas och utsättas för konkurrens. Är du i behov av en höftledsoperation kommer du säkerligen framöver att kunna välja kirurg, klinik eller ort beroende på vad som passar dig bäst (redan idag kan du kontakta kliniker i europa och få din höft opererad, för att sedan ersättas av försäkringskassan). Denna typ av planerad vård kan ha olika lösningar och driftformer, både offentliga och privata. Finanseiering sker redan nu både från skattemedel och privata försäkringar. Fler data kommer att publiceras för öppna jämförelser och en blandekonomi inom denna sfär är säkerligen fördelaktigt för samhället på sikt.

Inom akutsjukvård är dock ett fritt val inte av grundläggande betydelse. Drabbas man av hög feber eller en olycka kan man kappast välja vilket ambulansföretag som skall komma eller vilken läkare man träffar. Akutsjukvården måste i stället styras av högt ställda kompetenskrav och logistik som säkerställer närhet och tillgänglighet dygnet runt.

Akutsjukvården liknar mer en samhällsservice som polis eller brandförsvar. Den varierar oerhört i kvalitet och tillgänglighet. Vissa samhällen har närhet till prehospital sjukvård medan andra har timmars avstånd. En del helikoptrar flyger alltid, andra stannar hemma vid dåligt väder. Somliga akutmottagningar har kirurgisk kapacitet, andra inte. Ett fåtal sjukhus har specialister på akutmottagningen medan många har olegitimerade läkare. Vissa landsting har flera akutmottagningar medan andra har remisstvång för besök till akutmottagning. Någon enhetlig standard går inte att skönja.

Det finns flera skäl till att denna situation uppstått. 1970 års sjukronorsreform som tog bort incitamentet för läkare i Sverige att behandla patienter har bidragit till akutmottagningarnas förfall. Att Sverige har 20 landsting/regioner med varierande resurser, population och ambitionsnivå har också bidragit till en ojämlik vård. Akutsjukvården har dessutom ingen patientförening eller starkt stöd från läkarkollektivet likt andra vårdformer.

Sverige är dock inte unikt med att ha en eftersatt akutsjukvård. Även om de flesta anglosaxiska länder ligger årtionden före i utvecklingen finns flera västländer med liknande situation som Sverige. Grundproblemet ligger snarare i att vi ärvt ett medicinskt förhållningsätt som gör att vi delar upp patienter i kategorier utifrån diagnosgrupper, kliniker eller planerade behandlingsstrukturer etc. Detta lämpar sig dåligt för patienter med akuta symptom som snarare behöver möta en bred akut kompetens och ett snabbt strukturerat omhändertagande. Uppdraget behöver lösas dygnet runt vilket rimmar illa med verksamheter som har planerad sjukvård som huvuduppdrag.

Akut sjukdom behöver lyftas som en av de mest prioriterade folksjukdomarna likt 1800-talets malaria eller 1900-talets tuberkulos, barnadödlighet eller mödrahälsovård. I 50 års tid har landstingen inte förmått att göra detta. Frågan är om inte ett förstatligande av akutsjukvården måste till för att garantera alla medborgare en mer likvärdig akutsjukvård. Alarmering, prehospital akutsjukvård med ambulanser och helikoptrar samt ett sjuttiotal akutkliniker strategiskt fördelade över landet skulle kunna utgöra basen för akutsjukvård i statlig regi. Säkerligen kan en blandflora existera kring driftsformer och avtal. Huvudpoängen är att denna fråga hittills visat sig vara för komplex för att lämna ut till landsting, patientföreningar och specialistkliniker.

I förlängningen förespråkar jag en allmän patientförsäkring där exempelvis försäkringskassan återtar sin forna roll och finansierar sjukvården för alla medborgare. Detta skulle på sikt leda till en mer jämlik vård över landet. Detta kan säkerligen inte genomföras från en dag till en annan och olika delar av vården behöver sannolikt olika typer av finansiering och driftsformer. (Primärvården behöver sannolikt en reform liknande fastlegesystemet i Norge, där läkare är egna företagare i stor utsträckning).

Akutsjukvården är dock den mest eftersatta vården och kanske vore det rimligt att starta i denna ända. Genom att särskilja akutsjukvård från vårdformer som har större bas i vårdval och planerad vård gör man uppdraget mer hanterbart och realistiskt för staten att förverkliga i närtid.

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2018-06

Avancerad vård i hemmet-hur bra fungerar den?/Jul-läsning:Nobel- special/ Aktuella profilen: Bosse Lindquist fick en mer positiv bild av läkare efter Macchiarini-affären/Porträttet: Sjukvårdsdirektör vill riva murar mellan sjukhusvård och primärvård/Ny krönikör: Camilla Starck/

Prenumerera