Att jobba på marginalen
"IVA-läkaren sneglade snabbt mot mig, snörpte på munnen. Som om vi var en försvarsadvokat och domare som stod och köpslog om fångens tidsstraff." Läs Christian Unges krönika om hur ännu ett pass på akuten handlade mer om att förhålla sig till den akuta vårdplatsbristen än om relevanta medicinska bedömningar.
Jag var ledningsläkare på akuten den där tisdagsmorgonen när Olof Nilsson hade kommit in under natten.
”Högrevården är full”, sa avgående jour och drog ut sitt kort från datorn. Hon såg irriterad och trött ut.
”Så då hoppas vi att inga svårt sjuka kommer in nu på morgonen”, sa jag.
Jag ögnade igenom patienterna som kommit in under natten. Två intoxer som inte hade behövt högre vårdnivå och som nu sov på var sitt övervakningsbås. Några äldre patienter som väntade på geriatrikplats. En ung kille med stegrade leverprover som måste läggas in men där vårdplatskoordinatorn skulle återkomma om plats på gastro. En ung tjej som skickats hit från ätstörningscentrum då de var oroliga för hennes långa natriumvärde. Och så låg där en sjuttiosexårig man som hemtjänst skickat in från hemmet då han svimmat i badrummet och slagit höften. Nu verkade han ha en urinvägsinfektion. Igen. CRP var över hundra och tempen trettioåtta. Jag bad underläkaren att undersöka patienten och se om hans höft behövde röntgas.
Tre timmar senare hade det fyllt på sig på akuten och jag hade stått upptagen på två akuta larm. Jag såg att den sjuttiosexåriga mannen hade varit på röntgen och stämde av med underläkaren: ”Hur mår han?”
”Han behöver nu fyra liter syrgas. Jag har odlat och tänkte diskutera antibiotika med dig.”
Jag satte mig vid underläkaren och såg en sak i journalen som jag missat.
”Patienten är taggad till NKS. Varför det?”
”Han har lymfom.”
”Försök få tag i hematologen och se om vi ska skicka honom dit. Tack.”
Underläkaren nickade motvilligt.
Dagen löpte på fram till lunch. När jag kom tillbaka från mina nudlar såg jag att Olof låg kvar på akuten.
”Fick du tag i hematologen?”
”Ja, men de hade inte plats. De sa att det inte var något akut med hans lymfom, det är ingen aggressiv variant.”
”Var det platsbrist eller fel diagnos alltså?”
Underläkaren såg frågande ut.
”Deras svepskäl att inte ta emot patienten”, förtydligade jag.
”Jaha ja, det vet jag inte men …”
”Kom”, sa jag.
Vi gick bort till båset där patienten låg under tre gula filtar. Han tittade upp men såg blek och tagen ut.
”Hej Olof. Hur mår du?”
”Ont.”
”Var någonstans?”
”I ryggen. Den här britsen …” Patienten försökte hitta ett bättre läge.
”Jag förstår”, sa jag och kände på hans handled. Pulsen var tunn och snabb.
”Ge mer vätska. Vad är laktatet?”
”Fyra.”
Blodtrycket låg på nittiofem över sjuttio.
”Och koldioxiden?” frågade jag.
”Det vet jag inte”, sa underläkaren.
”Ta en ny blodgas och visa mig direkt … tack.”
Akuten var nu full av patienter på alla diskar. Ljudnivån hög.
Efter tio minuter kom underläkaren med senaste blodgasen.
”Han retinerar”, sa jag. Koldioxiden låg på elva. Han var även intorkad, kreatininet över två hundra.
”Är han rökare?”
”Inte längre”, svarade underläkaren. ”Men han har rökt över trettio år står det i journalen.”
”Fan”, sa jag. ”Tror inte det finns några intermediärvårdsplatser. Han behöver NIV.”
Jag misstänkte att intensivvården inte skulle acceptera honom med tanke på hans ålder och allvarliga sjukdomar
Jag misstänkte att intensivvården inte skulle acceptera honom med tanke på hans ålder och allvarliga sjukdomar.
”Sänk syrgasen till en liter och sikta på saturation kring åttioåtta.” Jag letade upp en sjuksköterska.
”Kan vi dra hit NIV:en och starta mannen på sexan?”
”Har du en intermediärvårdsplats klar?”
”Nej.”
”Då går det inte. Vi kör inte NIV här på akutbåsen. Den apparat vi har är dessutom upptagen på akutrum ett.”
Jag ringde IMA-jouren som sa att man inte hade plats just nu men kanske skulle få en om en timme. Jag visste hur de slet där uppe.
”Jag ska gå nu så ska jag rapportera över patienten?”
Jag tittade på klockan. ”Men hon är bara tre.”
”Jag jobbar deltid”, sa underläkaren.
”Visst”, sa jag. ”Rappa till någon som är här till ikväll. Men se till att man tar om blodgasen om en kvart.”
En annan underläkare drog in mig på ett larm. Jag hann ropa till den andra ledningsläkaren vart jag gick, men sen stod jag upptagen på en svårt MS-sjuk kvinna som troligen drabbats av allvarlig lunginflammation.
När jag kom tillbaka till min dator insåg jag att vi nu hade arton opåtittade och hjärtklinikens liggare lite längre bort såg inte bättre ut.
Jag kom att tänka på patienten Olof med högt koldioxid och letade upp den läkare som fått ta över patienten.
”Har du en ny blodgas?”
”Här”, sa den nya underläkaren.
”Koldioxiden stiger, hur mycket syrgas har han?”
”Bara en liter”, svarade underläkaren.
”Inte bra”, sa jag. ”Har du ringt IVA?”
Underläkaren skakade på huvudet.
”Jag ringer.”
Då jag hade dragit fallet sa IVA-kollegan: ”Är det verkligen fulla åtgärder?”
”Vad jag vet, han bor hemma med hemtjänst, klarar sig annars själv.”
”Njursvikt, lymfom, KOL, tidigare hjärtinfarkt, två höftoperationer …”
”Jag vet”, sa jag. ”Han är sjuk, absolut. Men jag fick känslan av att det är en pigg man, helt klar i huvudet.”
”Jag kommer ner och kikar”, sa IVA-läkaren.
Tjugofem minuter senare stod vi i korridoren med sänkta röster och diskuterade Olof Nilssons fortsatta öde.
IVA-läkaren undvek min blick. ”Jag känner mig tveksam. Han är multisjuk och sjuttio …”
”Sjuttiosex.”
IVA-läkaren sneglade snabbt mot mig, snörpte på munnen. Som om vi var en försvarsadvokat och domare som stod och köpslog om fångens tidsstraff.
”Vi har bara en plats kvar”, sa IVA-läkaren. ”Om jag tar honom måste jag skicka någon från oss till Solna. Om det kommer in någon akut sjuk nu närmaste timmen har jag inga möjligheter …”
”Okej”, sa jag och orkade inte argumentera mer. ”Jag kan kolla med HIA så länge om de kan ta honom.”
”Gör det. Och ring mig om det inte funkar.”
IVA-läkaren försvann.
Jag ringde hjärtintensiven och lyckades tjata till mig deras sista plats som snart skulle bli ledig.
”Men det tar tre kvart att städa sängen”, sa hjärtläkaren..
Jag accepterade platsen och gick bort till Olof. Han var nu knappt väckbar. Jag behövde inte ta någon ny blodgas för att inse att koldioxidvärdet hade stigit ytterligare. Han hade troligen sepsis och njursvikt, var intorkad och kanske även hade hjärtsvikt. Koldioxiden fungerade nu som ett narkosmedel.
Jag skyndade mig bort till akutrummen och bad en sjuksköterska öppna dörren där den enda ventilatorn nu stod ledig. Jag snodde åt mig en mellanstor mask, körde bort ventilatorn till Olofs bås och började koppla in maskinen.
Jag viftade till mig underläkaren som hjälpte till att få på Olof masken. Patienten var så utslagen att han inte orkade protestera. Jag satte på maskinen som började trycka in andetag i Olofs lungor. Snart skulle koldioxiden sakta sjunka.
”Du får stå här och övervaka”, sa jag. ”Ropa på mig om han sjunker ännu mer i medvetande. Jag tittar till då och då. Han har fått plats på HIA. De ringer.”
Trettiofem minuter senare drog vi upp Olof till HIA. Han hade då börjat röra lite mer på armar och ben.
Åter igen hade ett vanligt pass på akuten handlat mer om att förhålla sig till den akuta vårdplatsbristen än om relevanta medicinska bedömningar.
Christian Unge, Överläkare i internmedicin
Fotnot: ”Olof” är en fiktiv patient, baserad på flera liknande fall.