"Jag kan inte annat än att reflektera över vad motsatsen är. Okloka kliniska val? Ogrundade kliniska val? Ogenomtänkta?" Karin Filipsson, överläkare i endokrinologi och andre vice ordförande i Sjukhusläkarna, ger här sin syn på begreppet Kloka Kliniska val.

• 11 mars 2024
• 2
• AV: Karin Filipsson

En vind sveper över världen och har även blåst in i svensk sjukvård. Vinden har sitt ursprung i USA och benämns Choosing Wisely. I Sverige ska den heta Kloka Kliniska Val och stöpas om till svenska förhållanden – vi får reda på att vi inte ska bedriva vård som inte är av värde för patienterna. Men är lösningen verkligen så enkel?

Det amerikanska sjukvårdssystemet drivs utifrån delvis andra aspekter än det svenska. Stora delar av sjukvården är privat och finansieras via försäkringsbolag och privata sjukförsäkringar. Mycket av den privata vården ersätts baserat på bland annat hur många blodprov som tas och antalet läkemedel som skrivs ut. En ampull insulin, som är gratis för patienter i Sverige, kostade 2020 nästan 100 dollar i USA. Patienter med typ 1 diabetes dör för att de inte har råd att köpa insulin om de saknar privat sjukförsäkring.

Utifrån detta sjukvårdssystem har rörelsen Choosing Wisely (skyddat varumärke) vuxit fram, och den leds av stiftelsen ABIM (American Board of Internal Medicine). Även om stiftelsen är icke vinstdrivande omsätter den miljontals kronor. Specialistläkarföreningar i USA har tagit fram listor med utredningar, behandlingar och åtgärder som inte anses värdeskapande för patienten; sådant man inte ska göra av andra skäl än att det är för patientens bästa.

Man lyfter fram fem frågor som en patient bör ställa till sin doktor: Do I really need this test or procedure? What are the risks of side effects? Are there simpler, safer options? What happens if I don’t do anything? How much does it cost, and does my insurance pay for it? Frågorna är kloka, men är de relevanta för svensk sjukvård?

Amerikanska, kanadensiska och australienska endokrinologiska specialistföreningar listar sina fem viktigaste punkter, och de skiljer sig inte mycket åt. Jag känner inte igen att vi i Sverige gör dessa åtgärder i större omfattning. Men naturligtvis ser också jag exempel på vård som inte är värdeskapande för patienten i mitt dagliga arbete, som endokrinolog och internmedicinare på Skånes universitetssjukhus. Visst görs det röntgenundersökningar där man hittar fynd man inte letade efter, visst ordineras det rutinmässigt prover som inte är grund för någon ändrad ordination eller åtgärd, visst ordineras läkemedel med tveksam effekt. Så varför denna krönika, hur kan man egentligen vara tveksam till Kloka Kliniska Val?

Jag saknar att någon av de som vill införa Kloka Kliniska Val istället ställer frågan VARFÖR vi i Sverige utför lågvärdevård? Karin Filipsson

Jo, jag kan inte annat än att reflektera över vad motsatsen är. Okloka kliniska val? Ogrundade kliniska val? Ogenomtänkta? Jag saknar att någon av de som vill införa Kloka Kliniska Val istället ställer frågan VARFÖR vi i Sverige utför lågvärdevård? Vad är det som gör att ”onödiga” undersökningar beställs? Är det inte en läkares jobb att göra kloka kliniska val? Varför kan vi i så fall inte utföra vårt jobb?
Ligger svaret i att vårdens myndigheter och chefer har tappat styrfarten kring att ge läkare förutsättningar för korrekta och kloka medicinska beslut? Har läkarlinjen proppats full med mål som inte rör medicinsk kunskap? Har de pinsamt låga nivåerna av fortbildning av specialistläkare gjort att vi utför fler undersökningar och prover? Eller kan man lasta vårdplatsbristens effekter att onödiga undersökningar måste ersätta inneliggande observation? Kanske handlar det om de ökade dokumentationskraven och risken för att bli anmäld?

En sak är iallafall säker. Tid för samtal med patienten verkar saknas i svensk slutenvård idag, där man redan vid inläggning bestämmer vilken dag patienten ska skrivas hem. I samtalet kommer patientens åsikt fram. I samtalet kan man informera patienten och förklara. I samtalet kan vi få reda på att patienten inte alls vill genomgå omständliga utredningar och uppföljningar, men beslutet måste så klart tas utifrån den information som jag ger i samma samtal. Vården måste organiseras så att samtalet mellan läkare och patient står i centrum och måste få ta mer tid nu än tidigare när vården är mer komplex.

Svenska Läkarsällskapet (SLS) lyfter fram att Kloka Kliniska Val inte ska ses som en ekonomisk besparing, men genom att avstå lågvärdevård kommer resurser att kunna ges till rätt personer. På mitt sjukhus har ledningen anammat Kloka Kliniska Val. Begreppet ses i den spalt som listar besparingsåtgärder för att underskottet på -1,7 miljarder ska minska, tillsammans med regionalt beslut om restriktivitet för resor, kurser och konferenser.

Vi behöver inte fler separata skattefinansierade kolosser som ska ta fram riktlinjer

Jag ser inte att lösningen på sjukvårdens utmaningar skulle vara Kloka Kliniska Val. Jag ser inte att lösningar ska vara att pengar avsätts till att utforma listor. Vi behöver inte fler separata skattefinansierade kolosser som ska ta fram riktlinjer, även om det är professionen. Låt oss i stället prata klartext: svensk sjukvård har inte råd att göra allt för alla. Vi måste prioritera, vi måste sänka sensitivitet och specificitet på de utredningar som görs. Vi måste få missa diagnoser, och vi kan kanske inte behandla alla patienter oavsett förväntad livslängd och samsjuklighet? Låt det inte bli den enskilda doktorn på golvet som om och om igen måste göra denna prioritering utifrån dagens vårdplatssituation och väntetider till återbesök och operation. Låt oss diskutera VARFÖR läkare gör okloka kliniska val, och låt oss arbeta tillsammans för att vi ska få göra vårt jobb med rätt förutsättningar.

I så fall är jag övertygad om att inga läkare någonsin har någon annan intention än att använda sina sunda förnuft tillsammans med gedigen och uppdaterad medicinsk kunskap, och ta kloka kliniska beslut.