Krönikor
Akutläkaruppdraget ur en anestesiologisk synvinkel
År 2006 föreläste jag om akutsjukvård på Swesems årsmöte, bifogar länk för den som inte läst detta. Vill man inte läsa något annat på min blog kan detta vara en sammanfattning som står sig än idag.
Under året har jag skrivit ett inlägg ”Vem intuberar akut” som fått viss uppmärksamhet. Här kan man lätt få uppfattningen att akutläkarna vill gå framåt med critical care, intubation etc, medan anestesiologer vill hålla emot och är oförstående inför detta. Detta är en delvis missvisande bild, då många anestesiologer ställer sig positiva till akutläkare och dess kompetens. Dessutom finns det många specialister i akutsjukvård som inte har denna kompetens och inte aktivt verkar för denna utveckling eller motsätter sig denna kompetens.
Som tidigare noterats har Norrbottens läns landsting verkat för en omorganisation där det akuta uppdraget har studerats. Eva Franklin Bålfors, anestesiolog och tidigare divisionschef vid Karolinska Sjukhuset har sammanställt detta underlag.
Det förefaller orimligt att tro att akutläkare i Sverige inte kan utbildas på samma sätt som sker internationellt. Denna rapport belyser med tydlighet akutläkarnas kompetens. Vi måste ha visst överseende vid att många idag som är specialister aldrig fick en akutläkarutbildning som målbeskrivningen föreskriver, då man fick en dubbelspecialitet och kanske max 2-3 års akutsjukvård. Nu är dock läget annorlunda, vi ska producera akutläkare som klarar samma krav som man gör internationellt, då Sverige nu har en internationellt godkänd akutläkarspecialitet.
Som jag tidigare påpekat kan man inte kompromissa med akutläkares kompetens. Alla andra specialister har en del planerad vård som de sysslar med och det akuta uppdraget är mer eller mindre en bisyssla som man ofta pensioneras bort ifrån en bit in i karriären. Akutläkare spenderar en hel karriär inom akutsjukvården och måste kunna det mest akuta, då kompetens och tillgänglighet i andra led varierar och kommer att på sikt minska. I grunden är det oansvarigt av chefer och studierektorer gentemot både patienter och blivande akutläkare att godkänna specialister som inte är kompetenta inom den mest akuta delen av akutsjukvården. Här måste utbildare i Sverige se sig om internationellt för att förstå målbilden och ta del av den utveckling som skett. Sweets har här varit en tydlig förebild där många internationella personer bjudits in för att i grunden vidga våra vyer.
Rapporten ifrån Norrland ser jag som en viktig milstolpe där akutläkarnas kompetens kommer främst.
Signalen känns tydlig. Akutläkare är inte underläkare på akutmottagning. Det är en kompetens som fyller en funktion.
Att intubera handlar inte endast om tekniskt kunnande, vilket är nog så viktigt. Man stöter inte på en svår intubation, eller ännu värre, en patient som inte går att ventilera, förrän man kommer upp i ett mycket stort antal försök. Det räcker inte med 10 stycken per år uppdelat på lika många utförare. På en akutmottagning hamnar patienterna i en högriskkategori, de är inte fastande, de kan ha utsatts för ansikts- och käktrauma, de kan blöda i näsan eller från utslagna tänder, de ligger på en plan brits, det är inte alltid man kan extendera nacken, det finns inte luftvägskompetens hos personalen, kringutrustning, mm. Det går ju bra att snacka snabbkurser och citera vetenskap i frågan, ända tills man en dag står där med brallorna vid knäna bredvid en patient med anoxiska hjärnskador.
Men dessutom, vilket är minst lika viktigt, behöver man göra en bedömning av det fortsatta förväntade intensivvårdsförloppet. Behöver patienten verkligen intuberas på akuten, ska man göra ett behandlingsförsök med HFO eller NIV? Ligger det verkligen i patientens bästa intresse att utsättas för intensivvård? Är patientens kognitiva och somatiska reserver tillräckliga för att återhämta sig från lång intensivvård alldeles oavsett den akuta diagnosen? Beslutet att intubera är intimt förknippat med var och vem som fortsätter ta hand om patienten. Men här handlar diskussionen kanske mer om vem som ska stå i rampljuset och göra det hjältemodiga akuta interventionerna, än att ta ansvar för den långsiktiga vården?
Att argumentera inkompetens hos den specialitet som har längre vana och erfarenhet än författaren själv är inte bara oförskämt, det är kunskapsfientligt. Man kan alltid diskutera vilken specialitet ska vara kompetensbärare när det gäller luftvägar och den kritiska bedömningen om vem som skall utsättas för intensivvård. Men att späda ut uppdraget på fler än en specialitet, är lika insiktslöst som det är oseriöst.
Jag noterade detta svar först nu. Inlägget skrev jag 2016 så kul och intressant att du svarat 5 år senare. Får jag gissa att du är anestesiolog/intensivist? ” Att argumentera inkompetens hos den specialitet som har längre vana och erfarenhet än författaren själv är inte bara oförskämt, det är kunskapsfientligt”. Ska jag förstå det som att du jämför min individuella kompetens med en annan specialitets kompetens? En individuell handkirurg ska inte jämföra sig med hela specialiteten ortopedi av någon anledning? Jag har svårt att se vad du menar med ditt argument, därför är det svårt för mig att förtydliga eller svara seriöst, men det är inte min mening att vara oförskämd eller kunskapsfientlig. (Eller är det jag som ska finna ditt uttalande oförskämt?) Överlag är min poäng att akutläkare kan utbildas och verka i Sverige enligt internationell standard precis som i andra västländer. Om du noterar i texten så är det framförallt akutläkarspecialiteten jag kritiserar som godkänner sig själva utan fullgod kompetens, inte någon annan specialitet. Dessutom ser jag ingen motsättning mellan akutläkares kompetens och andra specialiteters kompetens, akutläkare kan utbildas i Sverige parallellt med andra specialiteter, även inom luftväg och critial care som du nämner. Jag vill mena att de länder som har akutläkare som uppfyller målbeskrivningen och förlitar sig på akutläkare också har god kompetens hos andra specialister, även om det kan ske en viss kunskapsförskjutning i vissa sammanhang.
John Henriksson:
Fast akutsjukvård är ju inte detsamma som intensivvård. Dvs narkosläkare sysslar ganska lite med akutsjukvård.
Vad är den anestesiologiska synvinkeln som utlovas i rubriken? Behöver akutläkare ha intubationskompetens för att bli godkända specialister enligt internationella normer? För mig som inte jobbar med utbildning inom andra specialiteter vore det intressant med mer tydlighet på den här punkten.
Som narkosläkare krävs det kring 300 intubationer enligt de flesta för att man skall anses vara fullt kompetent. De kraven skulle gissningsvis göra det praktiskt omöjligt att utbilda akutläkare och narkospersonal i tillräcklig mängd i svensk sjukvård.
För övrigt så är det här med att alla andra specialister ägnar sig åt planerad vård ett lite oväntat påstående. En specialist i intensivvård ägnar sig knappast åt planerad vård i större utsträckning. ”Alla andra specialister har en del planerad vård som de sysslar med och det akuta uppdraget är mer eller mindre en bisyssla” Snarare är den planerade postoperativa mer av en bisyssla i svensk intensivvård.