Vem ansvarar för inskrivningsjournalen?
Låt oss börja på basal nivå; alla specialiteter skriver sina egna journaler. Detta är gängse praxis idag och det finns skäl till detta, varje klinik fokuserar journalen utifrån deras kompetens och information som är av vikt. Att intagningsjournal, medicinlistor, konsultremisser, beställning av olika undersökningar etc nu skrivs av respektive klinikläkare på akutmottagningen hänger helt enkelt samman med att klinikens läkare finner det lämpligt att göra detta på akutmottagningen. Inget fel i det.
Betänk dock följande exempel:
– En distriktsläkare som ser en patient och hänvisar den till respektive kliniks akutmottagning får inte samtidigt direktivet att ”ja, lägg in patienten, ordinera vätskor och antibiotika så ser jag patienten när jag får tid”.
– En infektionsläkare som misstänker appendicit på en av sina patienter och tillkallar en kirurgisk konsult till sin avdelning får inte direktivet ”ja, skriv in patienten på min avdelning och ring gärna operation och anestesi”.
– En anestesiolog som arbetat prehospitalt och fört in en patient med ST-höjningar direkt till PTCA får inte uppmaningen att också skriva in patienten och dosera heparin etc.
– En traditionell svensk kirurgjour på akuten som ser en patient med buksmärtor upptäcker att patienten är i ketoacidos och har högt blodsocker. Patienten hänvisas till medicinjouren men ej heller denna gång förväntas kirurgjouren att skriva in patienten på medicinkliniken och ordinera första dygnets behandling, trots att kirurgjouren fysiskt står på akuten parallellt med medicinjouren, och ”har ju redan träffat patienten och känner denne”.
Det är tvärtom så att den som är mest kompetent att planera vården på en klinik är just klinikens egna läkare. Alltså, alla kliniker planerar och journalför sin egen verksamhet. Självklart om man betraktar kompetens, effektivitet, patientsäkerhet, lokal kännedom etc
När jag föreläser om akutsjukvård som specialitet och organisation får jag ofta kommentar typ denna:
– Ja men varför ska vi ha akutläkare? Om jag kommer till akuten med en hjärtinfarkt vill jag ju träffa en kardiolog!
Svaret är lika givet; de flesta kommer inte med färdiga diagnoser till akutmottagningen, de söker med symtom. Svaret blir alltså följande:
– Om din hjärtinfarkt uttrycker sig med buksmärtor, vill då då träffa jourhavande kirurg?
Specialiteten akutsjukvård och det arbete vi gör på akutmottagningen är att hantera alla de symtom som patienterna har och agera med avseende på triage, stabilisering, utredning, behandling etc.
Majoriteten av patienterna kan vi också slutbehandla och skicka hem med lämplig uppföljning. Naturligtvis kommer vi att föra journal för dessa patienter enligt konstens alla regler. De ca 30% av patienterna som kommer till akutmottagningen som kräver slutenvårdsbehandling kommer vi även att hjälpa med avseende på den akuta frågeställningen och vad vi kan göra på akutmottagningen. Vi kommer att stabilisera frakturer i väntan på operation, ge vätska och antibiotika till patienter med misstänkt sepsis, frekvensreglera eller konvertera förmaksflimmer, behandla hjärtsvikt akut, ge inhalationer till astmatiker, ge smärtstillande till patienter med njurstensanfall, behandla akuta psykoser etc. Vi kommer också att utesluta en rad akuta tillstånd beroende på symtom och presentation. All verksamhet även för dessa patienter kommer naturligtvis att journalföras av akutläkare. Skall dock patienten lämna oss för vidare slutenvård på respektive klinik är det respektive klinik/specialist som ska ta över ansvaret. Vi kan omöjligt ansvara för eller ha utbildning inom all akutsjukvård PLUS all övrig specialistvård på ett sjukhus. Gränsen sätts helt enkelt vid klinikgränsen. En akutmottagning med egna akutläkare måste därmed bli en egen klinik.
Därmed är argumentet inte helt felaktigt för den som vill träffa en kardiolog när man har en hjärtinfarkt. När akuta åtgärder är gjorda och patienten bedöms behöva slutenvård bör lämplig specialist ta vid!
När jag arbetade i Fairbanks var det inga problem dagtid, då fanns de flesta konsulter tillgängliga om patienter skulle läggas in. En del konsulter kom också förbi när de hade tid över och kollade om någon på akuten ”såg ut som en inläggning”. På eftermiddagen hörde en del av sig innan de gick hem för att förvissa sig om att det inte fanns någon att lägga in. På kvällar, nätter och helger har alla lite olika rutiner.
När jag ringer vissa konsulter kommer det prompt in till sjukhuset, undersöker patienten och skriver och dikterar allt. Ibland är konsulterna nöjda med den utredning vi gjort på akuten och kan ringa eller faxa in ordinationer etc hemifrån direkt till avdelningen dit patienten ska. Många kompletterade sedan journalen på morgonen därpå när de kom in till sjukhuset.
På större sjukhus finns ofta interns och residents (AT och ST-läkare) från respektive klinik tillgängliga dygnet runt för inläggningsarbete, som sker i samråd med ansvarig specialist.
Vissa kliniker anställer ”nurse practitioners” eller ”Physician assistants” som hanterar deras jourarbete. Många sjukhus har ”Hospitalists” (ofta internmedicinare) som tar hand om inläggningar som spänner över flera angränsande specialiteter.
I Sverige har vi traditionellt satt de mest oerfarna underläkarna från respektive klinik på akutmottagningsarbete och respektive specialist har dirigerat vården per telefon, vårdprogram etc. Få svenska läkare har någon annan erfarenhet eller har arbetat i ett land med en modern form av akutsjukvård där samtliga akutmottagningens läkare är specialister i akutsjukvård och övriga specialister är konsulter åt akutmottagningen. Därav har man hittills behandlat blivande akutläkare som ”superunderläkare” och förväntar sig ofta att de skall fylla den traditionella underläkarrollen.
Detta är i grunden ohållbart för patienterna och de blivande akutläkarna.
En orsak till detta missförhållande vad gäller organisation är att akutläkare i Sverige idag arbetar parallellt med andra jourlinjer. Skall man ha en fördel av att ha akutläkare skall dessa arbeta i första ledet och se alla patienter enligt triageordning oavsett sökorsak. Andra klinikers läkare skall sedan koncentrera sig på att hantera de fall som behöver slutenvård. Antal akutläkare och slutenvårdsläkare får sedan dimensioneras efter arbetsbörda.
Om Sverige ska ha basspecialiteten akutsjukvård måste detta medföra ovanstående organisatoriska justeringar. Skall vi utbilda specialister inom akutsjukvård som skall kunna vara verksamma inom sitt område ett helt yrkesliv så måste de från början lära sig hur de ska arbeta och vad deras uppgift och roll är. Frågan är högst relevant, utbildar vi idag akutläkare eller ”jourersättningsläkare”?
Det är en klar fördel för de 2.5 miljoner patienter som varje år söker akutsjukvård att i framtiden få träffa en utbildad specialist inom akutsjukvård. Det är en lika klar fördel för de patienter som behöver slutenvård att deras specialister involveras tidigt och tar ansvar för sina patienter vilket inkluderar vårdplanering och inläggningsarbete.
Akutsjukvård är en kedja av processer. På 70-talet hade vi knappt något utbildningskrav på prehospital personal, idag har vi byggt upp en rimlig kunskapsnivå på våra ambulanser och akutbilar med specialistutbildade sjuksköterskor och ibland läkare. Under de närmaste 20 åren kan vi bygga upp fungerande akutmottagningar med specialister i akutsjukvård, som kan ytterligare korta ledtider och sätta in fler behandlingar akut. Men för de patienter som behöver fortsatt slutenvård finns idag färdiga fungerande kliniker med specialistläkare som patienterna alltjämt kommer att behöva. Dessa kliniker behöver i grunden inte förändra sitt arbetssätt eller organisation. Vissa kliniker behöver på sikt ha färre läkare anställda då de kommer ej att ha läkare placerade på akutmottagningen. Däremot kommer de fortsatt alltid att ha ett jouråtagande för de patienter som de skall ta emot. Det vore en olycklig utveckling att förbättra akutmottagningens funktion med akutläkare och samtidigt försämra specialistklinikernas mottagande av patienter som behöver slutenvård.
Akutsjukvård med akutläkare har kanske på vissa håll i Sverige skapats som en önskedröm för olika sjukhuskliniker att minska sin jourbörda. Det är i så fall dags för dessa drömmare att vakna upp 😉
Akutläkare kommer förvisso att vara en hjälp men inte en ersättning. Jag hoppas skillnaden blir lite tydligare med detta inlägg. Om införandet av akutläkare ska baseras på olika klinikers önskemål kommer det ständigt att misslyckas. Införandet av akutläkare är en folkhälsoutmaning som handlar om att optimalt organisera och öka kompetensen på akutmottagningen för 2.5 miljoner patienter varje år. Detta synsätt måste sättas i främsta rummet om vi ska kunna gå framåt med en akutläkarorganisation i Sverige.
Vad är det bästa för:
1. Patienten
2. Helheten
Att någon annan skal göra en ”tråkig” uppgift är sällan riktigt svar. Hjälper jag till att städa operationssalen? Ofta, då det ofta är riktig priotering för att få ut mera effekt från operationsavdelingen. Inte för att det är så som det traditionelt har fungerat, eller för att det står i mitt anställningsavtal att jag skal göra det.Både akutläkaren och internjouren skal skriva journal. Vem som skriver vad avgörs vad dem har gjort. Ingen av dem kan välja bort att göra det.
Operatör gör operationsanmälan.I några fall vill det vara förnuftigt att akutläkaren pratar med anestesi, i andra fall operatör.
Akutläkaren skriver journal för alla patienter denne handhar och andra läkare, som i detta fall en kirurg, skriver journal för alla patienter de bedömmer. Här är vi överens. Akutläkarens journal reflekterar de arbete som är utfört på akutmottagningen. Därsom patienten skrivs in till slutenvård behövs en vårplanering upprättas och den utförs av respektive kliniks läkare av ovan nämnda skäl.
Kommer framtidens akutläkare även att undersöka, bedöma och behandla akuta tillstånd hos patienter inom de specialiteter som är i stort sett polikliniserade t ex ögonsjukdomar? Du skriver att klinikspecialister bara kopplas in när patienten ska läggas in. Det är mycket sällan som ögonpatienter behöver läggas in. Vi har ju även andra ”mindre” specialiteter som öron, hud etc. Hur ser du på dessa frågor? Hur hanteras det i andra länder?
Akutsjukvården väljer inte sina patienter. Vi har utbildning för att ta hand om alla akuta frågeställningar. Vi undersöker även patienter med symtom från ögonen och diskuterar gärna handläggning med ögonläkaren även om patienten inte läggs in, framför allt om akut sjukdom misstänks. För ”mindre” specialiteter är skillnaden inte så stor, ni får konsultationer redan nu från primärvård och olika slutenvårdskliniker, nu även från akutläkare.
Tack för frågan. Akutläkare har utbildning på att handlägga alla akuta åkommor. Det betyder akuta tillstånd inom alla specialiteter; medicin, kirurgi, ortopedi, gyn, barn, önh, ögon, psyk, hud etc. Ledstjärnan är akuta tillstånd, inte organ, ålder, kön etc.
Alltså kan vi handlägga akut ögontillstånd om dessa patienter kommer till en akutmottagning. Det betyder initial undersökning och behandling av de tillstånd som kan behandlas polikliniskt ex konjunktivit, främmande kropp, ”corneal abrasion” (min medicinska svenska brister ibland) etc. Vid allvarligare eller mer komplexa fynd ex retinaavlossning, svåra trauma, akut glaukom etc kontaktar vi jourhavande ögonläkare för råd om behandling och uppföljning, vid oklarheter kan jourhavande ögonläkare också komma in till akutmottagningen och undersöka patienten.
Generellt gäller samma system för mindre specialiteter som större, dvs alla finns tillgängliga som konsulter. Alltså, om jag förstår frågan rätt, vi kan tillkalla konsulter även om inte patienten nödvändigtvis ska läggas in. Allt beror på hur akut situationen är. Detta kan även gälla större specialiteter, exempelvis kan man ju tillkalla en kirurg för bedömning av en patient som sedan bedöms inte behöva slutenvård.
Detta är en mycket relevant fråga; Vad förväntas akutläkare kunna? Här har vi akutläkare en stor uppgift framför oss, att infomera och göra oss tydliga bland andra specialiteter. Har du tid föreslår jag du går till ditt sjukhusbibliotek och kollar ögonkapitlet i ex Rosen’s Emergency Medicine så kanske du får en uppfattning.
Vad gäller andra länder fungerar det som jag beskriver ovan, om man ser till de mest utvecklade länderna som USA, Kanada, Australien, Nya Zeeland etc. Där har man tillräckligt med specialister som kan ta akutläkarfunktioner dygnets alla timmar. Hoppas detta var svar på din fråga.
I princip som inom primärvården. Av någon anledning är motståndet mindre mot att överlåta ansvar ”till distrikt”. Vad gäller just ögon kan sägas att tröskeln för att aktivera en ögonläkare på jourtid varierar mellan olika sjukhus och landsting men är i Stockholm mycket hög.
De enklare tillstånd som nämns ovan sköter vanligen primärvårdsjouren, vi har ett gott samarbete så. Då dessa tillstånd handläggs av primärvården dagtid så bör de skötas så även jourtid. Min förhoppning var att de nya akutläkarna skulle kunna göra något ytterligare, t ex handlägga akutglaukom (bedöma, ge medicinsk behandling, ev laser akut), bedöma traumafall som behöver remitteras till regionsjukhus för operation etc. Akutläkare skulle även kunna ta de enklare ögonfallen nattetid när på många håll primärvårdsjouren stänger helt för natten och i dagsläget en ögonspecialist kan bli uppringd kl 3 på natten för ett skräp i ögat. Med en stor brist på ögonspecialister i landet försvinner pga dessa ”onödiga störningar” värdefull ögonspecialisttid.
Jag ser positivt på de framtida akutläkarna och hoppas på ett gott samarbete med nya möjligheter.
Instämmer med ovan.