Krönika

1970

Patienterna är ju ändå mest vårdcentralspatienter som inte borde vara där. Det är ju i och för sig bra att akutläkarna skottar patienter, bara det inte påverkar andra klinikers intressen…

Akutsjukvård prioriteras inte i Sverige på våra akutmottagningar. Principen att den som är sjukast bör ses först följs inte. På en akutmottagning varierar denna måltavla konstant. Ena minuten behöver en äldre patient mest hjälp, nästa minut ett barn. Pediatrikern säger nej till den äldre, medicinaren säger nej till barnet.

Ambulanser har vi sedan 70-talet med ökande kompetens – också det är ett inflytande ifrån USA och andra länder. Här ses patienter utifrån ett prioriteringsystem där den med mest akut behov – oavsett ålder, kön, åkomma etc – ses först. Om akutsjukvårdens principer skall fortsätta på akutmottagningen måste man ha läkare som åtar sig alla typer av patienter. Man måste ha läkare som säger ja till patienter – inte nej.

För patienter som behöver slutenvård måste denna logistik fortsätta – i USA använder man sig mer och mer av hospitalister och generalister – som kan ombesörja vården det första dygnet på sjukhuset – oavsett om åkomman är diffus eller patienten har flera problem som skrider över klinikgränser. Även i detta led behövs ett fungerande mottagande. Dygnet runt. Alla dagar i veckan.

Här har vi det andra exemplet på att akutsjukvård inte prioriteras – kompetensen är inte konstant över dygnet. Sjuksköterskor och ambulanspersonal har de senaste 30 åren haft legitimerad personal dygnet runt alla dagar i veckan. Detta är inte en självklarhet inom läkarkåren, trots att de flesta akutfall kommer utanför kontorstid.

Är det då så viktigt att minska väntetider? Det gör väl bara att fler kommer till akutmottagningen?

Detta är kanske det avgörande argumentet för varför vi inte har akutsjukvård eller akutläkare i Sverige – vi är rädda för att våra fördomar om vårdcentralspatienterna ska besannas.

År 1970 hade Sverige en av de bästa akutorganisationerna i världen. Patienter med akuta problem kom direkt till akutmottagningen. På akutmottagningen fanns i huvudsak specialister som ville ta emot patienterna. Hur kom detta sig? Enkelt. Läkarnas månadslön var relativt sett låg. Man tjänade pengar på att se patienter på akutmottagningen och i öppenvården. Patienten betalade direkt till läkaren, och tog kvittot till försäkringskassan. Där fick patienten igen sina pengar mot uppvisande av kvitto. Kvitto gavs bara av specialister.

På detta sätt tryggades en effektiv tillgänglighet till akutmottagning utan systematisk ”patients delay” eller ”doctors delay”. Kompetensen säkrades också med detta system.

Detta system förhandlades bort – trots protester ifrån läkarförbundet 1970. Man uppfattade att läkarna tjänade för mycket. Istället skulle läkare ha månadslön som alla andra yrkeskategorier. Som kompensation fick läkarna ett förmånligt jouravtal, avtal om semester, föräldraledighet och andra sociala förmåner. Under de följande 10 åren togs de sista incitamenten för patientvård bort.

Det har gått 44 år sedan 1970. Det ekonomiska omställningen har satt sina tydliga spår i vår attityd till patienter. Det är patienternas fel att akutsjukvården inte fungerar är andemeningen som otaliga förståsigpåare basunerar ut.

Samtidigt försvannn specialisterna ifrån akutmottagningen. Ja, de försvann i stor utsträckning ifrån mottagningarna också. Svenska läkare ser minst antal patienter i hela OECD. Antalet patientbesök har halverats år 2003 jämfört med 1975. Däremot har tiden till administration, kommunikation och möten ökat. Antalet sjukhusplatser har minskat ifrån 136 000 till 29 000. Antalet läkarbesök på sjukhus har minskat med 25% trots att vi har tre ggr så många läkare nu och dessa har betydligt färre inneligande patienter att ta hand om. Antalet sjuksköterskor har mer än fördubblats och antal undersköterskor har mer än fyrdubblats.

Det finns alltså ingen anledning att tro att fler läkare och sjuksköterskor ska lösa vårdens kris så länge som huvudaxiomet består – att patienten är problemet.

Idag domineras akutmottagningen av outbildade ”läkare” utan legitimation eller specialistkompetens och roteras likt hyrläkare månader i stöten. Detta ger en avsevärd doctors delay, eftersom avgörande beslut om patientens behandling ofta inte tas av dessa läkare utan först när specialist engageras, vilket ibland kan vara dagar senare på ronden eller efter helgen.

År 1970 fanns det inte en enda utbildad akutläkare i USA. Istället hade man en akutmottagning dominerad av outbildade underläkare. Att akutsjukvård skulle vara viktigt var lika främmande då som det är för svenska läkare idag. Ett par saker drev utvecklingen av akutsjukvård framåt. Det legala systemet drev fram kostsamma stämningar för felbehandlingar eller uteblivna behandlingar. När försäkringsbolagen kunde visa att utbildade akutläkare minskade stämningskostnaderna ökade incitamentet att utbilda akutläkare.

Också fall där privata sjukhus skickade akutfall till federala sjukhus för att patienterna inte kunde betala uppmärksammades. Följden blev en nationell lagstiftning (EMTALA) där alla människor – oavsett betalningsförmåga eller problemställning – fick rätt till en screening och behandling av akut sjukdom.

Specialisterkännande av akutläkare 1979, EMTALA 1986 och försäkringsbolagens krav på kvalitet inom akutsjukvården lade grunden för den amerikanska akutsjukvårdens framväxt. Idag är utbildade akutläkare normen på amerikanska akutmottagningar även om de fortsatt behövs fler innan alla läkare på akutmottagningen är specialister i akutsjukvård.

Också kunskapsmängden inom akutsjukvården har utvecklats exponentiellt under de senaste 44 åren, med nya möjligheter att upptäcka och behandla sepsis, stroke, hjärtinfarkt, trauma etc. Den utbildning som behövs idag som specialist på en akutmottagning är mer omfattande jämfört med 1970.

Så medan USA sedan 1970 har utvecklat akutsjukvården har Sverige i det närmaste avvecklat densamma. Vi står nu inför samma situation som amerikanerna gjorde 1970.

År 2015 blir akutsjukvård en basspecialitet i Sverige, 36 år efter USA.

Om akutsjukvård skall ha en chans att etablera sig i Sverige krävs dock fortfarande 2 saker till:

1. En lagstiftning (eller tydlig politisk ambition) som garanterar medborgare rätt till akutsjukvård, likvärdig över landet, likvärdig över dygnet, likvärdig oavsett ålder, kön och betalningsförmåga (ja även svenska läkare behandlar ”utomlänspatienter” annorlunda).

2. En ekonomisk struktur som ger incitament för att implementera ovanstående.

Specialistbaserad akutsjukvård är kostnadseffektiv. I USA tar akutläkarna (som utgör 4% av läkarkåren) hand om 11% av öppenvårdsbesöken till en bråkdel av den totala sjukvårdskostnaden.

Utvecklad akutsjukvård är i grunden ”ekonomiskt profylaktisk”. Det är billigare att behandla en urinvägsinfektion jämfört med att vänta ett par dagar tills patienten utvecklat urosepsis. Detta gäller alla akuta tillstånd som stroke, trauma, hjärtinfarkt etc. Utslaget över 2.5 miljoner patientbesök årligen till våra akutmottagningar betyder sparad tid sparade pengar.

Om detta synsätt ska få genomslagskraft måste pengar kopplas till akutsjukvården.

I praktiken betyder detta en helomvändning och ett närmande mot 1970.

Det måste vara ekonomiskt fördelaktigt för läkare att behandla patienter akut.

Vår läkaretik säger oss att vi skall behandla alla patienter utifrån deras behov.

Men vi kan inte låta våra patienter endast ty sig till vår etik. Det finns ingen studie som visar att läkare är mindre känsliga för ekonomiska styrmedel än andra i samhället. Ovanstående siffror med antal läkare och patientbesök talar sitt tydliga språk.

Mitt praktiska förslag är att likt Holland införa allmänna sjukvårdsförsäkringar.

Det är ekonomiskt fördelaktigt för samhället att ha en utvecklad och specialistbaserad akutsjukvård. Det är medicinskt fördelaktigt för den enskilde patienten såväl som hela gruppen av patienter. Det är etiskt försvarbart.
Därmed måste pengarna följa etiken. Att utlämna patienterna enbart till läkarnas goda vilja har efter 44 år inte visat sig medicinskt, ekonomiskt eller etiskt försvarbart.

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2019-01

Tema: Väntetider - Ingenting har hänt sedan Sjukhusläkarens förra granskning / Stort krönikepaket / Aktuell profil: Johan Giesecke är rådgivare åt världens beslutsfattare

Prenumerera