Krönikor
0HLR i tid och otid
Till vardags sitter jag som njurmedicinare under min korkek och fluktar på njurarna inom ramen för högspecialiserad transplantationsverksamhet. Här kan jag i många fall bygga upp en patient-läkarrelation som kan spänna över årtionden. Men så kom den då, coronapandemin, och även jag skickades mot fronten utrustad med en Skyddsmask 90 och ett par webbutbildningar i hygienrutiner. Omgiven av nya ansikten på både personal och patienter, annorlunda rutiner, ”nytt” sjukdomspanorama och i en miljö med högt patientflöde konfronterades jag med frågan om HLR på alla nya patienter.
I mångt och mycket en helt berättigad fråga eftersom inneliggande patienter med oväntat hjärtstopp, och som inte själva avböjt livsuppehållande behandling, enligt riktlinjer från Svenska rådet för hjärt-lungräddning ska erbjudas HLR inom en minut. En tidsram där det uppenbart inte finns utrymme att fatta välgrundade individualiserade beslut. Men trots min medvetenhet om detta och kunskapen om att covid-19 är ett livshotande tillstånd gnagde samvetet och en känsla av slentrian sköljde över mig. Flertalet patienter var en bit över 80 år och hade en betydande samsjuklighet, men många kom från eget boende och klarade sig utan hemtjänst.
Kunskapsstöd är ett hett modeord inom dagens sjukvård och gällande HLR finns det gott om sådana. Ett par exempel är Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Livsuppehållande behandling 2011:7 och de alldeles nya vägledande texterna om prioriteringar gällande covid-19 vilka stipulerar de formella förutsättningarna. En mer fyllig diskussion och bakgrund finns att hämta i de Etiska riktlinjerna för hjärt-lungräddning från bland andra Svenska Läkaresällskapet. I Mona Pettersons avhandling från 2018 vid Uppsala universitet ”Do not resuscitate decisions in cancer care”, beskrivs de etiska konflikter som kretsar kring 0HLR och behovet av ökad kompetens inom området och en god kommunikation.
Kan jag som ansvarig läkare lita på att övriga länkar i vårdkedjan och patienten själv har samma syn?
Det finns flera olika behandlingsbegränsningar man kan ta ställning till och en av dem är HLR vid oväntat hjärtstopp. För mig är det klart att 0HLR inte inkluderar andra begränsningar av behandlingar, men kan jag som ansvarig läkare lita på att övriga länkar i vårdkedjan och patienten själv har samma syn på detta? I riktlinjerna står att den som tar ställning till 0HLR ska ha god kunskap om patientens aktuella livssituation och medicinska tillstånd, bör samråda med patienten eller fråga närstående om de vet vad patienten önskar och enligt föreskriften samråda med minst en annan legitimerad sjukvårdspersonal. I vart fall klurigt att försöka få en god uppfattning om livssituationen på människor man inte träffat tidigare.
Alla har rätt till vård på lika villkor, oavsett ålder.
Ovan vid situationen var det för mig en mer grannlaga uppgift att diskutera saken med patienten. Visserligen med många år i yrket men som sagt på senare år i en högspecialiserad miljö långt från livets slutskede. Jag undrade om en direkt fråga om HLR skulle komma att inkräkta på hoppet, det sista som överger människan? Min allmänna uppfattning är att så inte blev fallet. Men en patient minns jag nu särskilt, en av de årsrikaste på avdelningen där samtalet dämpades av mitt visir och patientens syrgasmask, men där jag fann att man inte skulle avstå HLR. Han ville så gärna åka med sonens öppna blåa Chevrolet minst ännu en midsommar. Ett ställningstagande som jag dokumenterade och som sedan ifrågasattes gång på gång under ett par veckor. Patienten kunde i vart fall skrivas ut till hemmet. Patienten har enligt flera lagar (Hälso- och sjukvårdslagen, Patientlagen och Patiensäkerhetslagen) rätt att få information om behandlingsalternativ och kan avsäga sig behandling, men inte kräva alternativ som inte är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Patienten har rätt till en fridfull död och om prognosen är pessima eller möjligheten till livskvalitet är låg efter återupplivning är 0HLR på sin plats, men ställningstagandet får inte vila på enbart ålder. Alla har rätt till vård på lika villkor, oavsett ålder.
