Kan vi låta Bolognaprocessen avskaffa vårt svenska AT-system?
Året efter träffades 29 utbildningsministrar i Europa och undertecknade Bologna deklarationen. Processen har senare följts upp med möten i Prag (2001), Berlin (2003), Bergen (2005) och London (2007) och idag är mer än fyrtio länder anslutna. Tanken är att hela processen skall vara klar 2010.
Tre studienivåer
Från att ha delat in högre akademiska studier i två på varandra definierade studienivåer har länderna nu enats om tre nivåer. Den sista skall vara en forskarutbildning.
Varje block skall leda fram till en examen och ge en formell akademisk titel. Första nivån ger en kandidatexamen (bachelor) andra blocket en magister (master) och tredje nivån en doktorstitel. Detta skapar problem för grundutbildningarna i medicin i många europeiska länder.
Läkarutbildningen har vid de flesta fakulteter gått från en rad på varandra avslutade kurser till en mer integrerad sammanhållen studiegång. Vidare har det av tradition funnits möjlighet att tidigt under utbildningen påbörja en forskarkarriär vilket dock försvåras och försenas om man skall följa Bolognaprocessens regelverk.
Enligt EU-direktiv 93/16/EEC skall medicinsk utbildning bestå av 5500 timmar strukturerad utbildning eller sex års studier. Den Svenska Läkarutbildningen är på bara elva terminer och för att leva upp till tidskravet har vi fått tillstånd att räkna in AT i utbildningen och därigenom uppfylla kravet.
Hur som helst så utfärdar våra medicinska fakulteter efter avslutad läkarutbildning ett examensbevis med titeln Degree of Master of Science in Medicine (läkarexamen). Detta ger behörighet att söka AT som efter godkänd tjänstgöring ger läkarlegitimation via Socialstyrelsen.
Men omvärlden ser annorlunda ut. Visserligen finns AT i såväl Norge som Danmark, men i Finland finns den inte. I många europeiska länder har man inte heller någon AT vilket gör att man påbörjar sitt ST- block efter avslutade universitetsstudier.
I Danmark har man just dragit ner sin Turnus (AT) från 18 till 12 månader. Vidare har man lämnat kravet på tjänstgöring inom medicin, kirurgi och allmänmedicin.
Istället fokuserar den nya målbeskrivningen på 15 inlärningsmål som fördelar sig på akuta och kroniska tillstånd.
Enligt de nationella mål som Högskoleverket ställt upp för läkarexamen skall studenten visa sådan kunskap och förmåga som krävs för att fullgöra den allmäntjänstgöring som fordras för att få behörighet som läkare.
Med EU:s regelverk kan nylegitimerade läkare som kommer från andra EU-länder söka ST i Sverige efter sex års studier. De läkare som gått enligt det svenska systemet har däremot sju års utbildning med mer praktiska moment och dessutom lön under en avslutande ”trainee”period.
Man kan fråga sig om läkare som utbildats i Sverige blir missgynnade när de söker ST i konkurrens med motsvarande kollegor ute i Europa då de tappat ett år då de söker ST utanför rikets gränser?
Läkarförbundet vill bevara AT
Inom Läkarförbundet finns en samstämmig syn på att AT är något bra som skall bevaras. Många av de som söker legitimation hos Socialstyrelsen har idag sin grundutbildning i annat land än Sverige. För dessa är AT en bra introduktion till svensk sjukvård och är också en garanti för samhället att kunskaper om nationella behandlingsprinciper finns.
Men alla är inte ense i denna fråga. Det finns röster som vill avskaffa AT och istället förlänga grundutbildningen med ytterligare en termin. Då skulle legitimation följa direkt på universitetsstudierna. För våra medicinska fakulteter skulle detta kunna innebära ett välkommet ekonomiskt resurstillskott.
Ur facklig synvinkel finns det mycket som talar emot detta. Dagens löneutveckling bygger mycket på de tjänstesteg man passerar under sin professionella karriär.
Lägre ingångslöner
Att ta bort AT skulle med sannolikhet innebära att ingångslönerna för ST på sikt skulle sjunka. Samtidigt skulle våra studenter behöva dra på sig ytterligare studieskulder.
Vidare ger AT en bra inkörsport till det svenska systemet för de läkare som har sin grundutbildning i annat land.
När all annan utbildning går från tidsstyrd till målstyrd så finns knappast heller några argument för obligatorium på sex års utbildning, såvida inte tidsaspekten från EU blir tvingande. Samtidigt så passerar antalet lektionstimmar i Sverige EU-direktivet med råge.
Bologna-processens mål är behjärtansvärda. Tyvärr passar inte processen in på den långa utbildning som läkarutbildningen utgör och professionen måste verka för att den på sikt anpassas till våra specifika behov.
I USA är det vanligt att man påbörjar specialistutbildning efter grundutbildning, dock är man första året ”intern” (grovt motsvarar AT) och under detta år finns ofta en bredd i randplaceringar vilket utgör en slags ”mini-AT”. Det finns fortfarande 1-åriga AT tjänster att söka, exempelvis för de som ej bestämt framtida specialistkarriär och vill pröva på olika saker. Också de som kommer utomlands ifrån bättrar på sin ansökan till specialistutbildning med att göra AT. Slutligen krävs det för vissa specialistprogram att man gör ett års AT innan man påbörjar programet.
Jag ser inget egenvärde i att göra AT. Kanske den amerikanska modellen inte är så dum, där AT görs beroende på utbildningskrav och individuella meriter?
Med tämligen ordinära studentbetyg blev jag mitt under brinnande krig antagen till medicinutbildningen i Lund. Militärtjänstgöringen gav de extrapoäng som behövdes. Dåtida studiegång tog sikte på behörighet som provincialläkare.
Provincialläkare hade samma status som överläkare, båda tillsattes av Konungen i konselj. För behörighet krävdes legitimation. Kompetensen bedömdes genom tjänstgöringar och tjänstgöringsbetyg. Som provinsialläkare var man som regel bättre betald än som lasarettsöverläkare.
Utbildningen är förmodligen fortfarande inriktad för behörighet till kliniska tjänstgöringar,ST.
AT- tjänstgöringen har i allmänhetens öron från början haft en dålig klang. Politikernas avsikt var att alla underläkartjänster skulle ersättas med AT-tjänstgöringar. Min sjukhusdirektör gjorde mig uppmärksam på vad som var i görningen och vi kunde förekomma landstinget genom att omedelbart utannonsera 4 underläkartjänster. Det politiska förslaget dog snabbt i sin linda. Problemet blev i stället handledningen m.m.
Det är ett utmärkt tillfället att nu anpassa grundutbildningen internationellt och till sluttänster inom akutvården och vårdcentraler.
Äntligen finns det en möjlighet att skapa kontinuitet i såväl öppen som sluten vård genom en fortsatt tjänstgöring inom allmänmedicin, allmänkirurgi, gynekologi och intensivvård och bygga upp en egen kompetens och inriktning och ändå hela tiden fylla behov som konstruerats inom akutverksamheten och allmänläkarvården.
De små lasaretten lämpade sig utmärkt för ”kompetens”utbildning, men som bekant är de för närvarande inte politiskt gångbara. Det är ett faktum sedan 60-talet att ineffektiviteten ökar med storleken. Beslutsfattarna saknar förutsättningar för konsekvensanalys före beslutsfattandet.
Det finns möjligheter att inrätta professionella nämnder efter behov!
Thomas Zilling har i sin replik satt ljus på den viktigaste punkten i min egen kritik av Bolognaprocessen. Min personliga erfarenhet är att vi i skandinavien har både ett sjukvårds- och utbildningssystem som har mycket mer gemensamt med det anglosaxiska och amerikanska än med resten av medelhavs- och centraleuropa. Jämför en yngre läkare från Sverige i början av sin karriär med en från något annat europeiskt land så har de båda en godtagbar teoretisk underbyggnad (möjligen ligger svensken något efter). Däremot förefaller skandinaviska yngre läkare, jämte sina brittiska och amerikanska jämnåriga, ligga ljusår före de övriga europeerna vad gäller praktisk erfarenhet och kunskaper i handläggning av patienter. Varför anpassa sig till ett system med sådana utbildningsresultat? Vi borde söka inspiration i Storbritannien och USA i stället för i Bologna.
Hej Börje och tack för din kommentar!
Nu är det inte så att hela världen klarar sig utan AT. Exempelvis har England ett AT system som de värnar. Min personliga uppfattning kvarstår, jag tror att det är bra att man bibehåller AT som är en utmärkt ”trainee”-period. När man åker på Europeiska specialitetsläkarföreningen UEMS möten brukar de engelska delegaterna beklaga sig över den påtagliga brist på praktisk erfarenhet som främst kännetecknar medelhavsländernas utbildning. Att svensk läkarutbildning kan bli bättre och därmed svensk sjukvård håller jag med om men jag tror inte vägen dit går genom att ta bort AT.
Thomas Zilling
Bäste Thomas,
Tack för en fin artikel om Bologna och utbildningen till läkare som just beskriver den mycket stora rörlighet som råder i Europa. Poängen är att de studenter som utbildas i Sverige inte har samma möjligheter att söka jobb utanför landet som de som utbildats i andra länder. De flesta jag talat med tycker om AT, men har det ett egenvärde? Om nu övriga världen klarar sig utan AT varför kan inte vi? Skulle verkligen Sverige drabbas av en katastrof om AT försvinner, eller kortas till sex månader? Jag tror att det är precis tvärtom – svensk sjukvård kan bli ännu bättre. Vore det inte bättre om du och facket drev utvecklingen framåt även i denna fråga?