Reportage: COVID-19: INTENSIVVÅRD

”Jag tycker att vi klarade katastrofen bra och på många sätt stärktes av den”

När Karin Frisell, medicinskt ledningsansvarig IVA på Mälarsjukhuset i Eskilstuna, ser tillbaka på våren hade hon önskat en starkare nationell styrning under pandemins första veckor och att de hade sluppit många utomstående skavande faktorer. Men också att regionen hade kallat situationen för det de läkare som arbetade patientnära upplevde den som – en katastrof. – Jag tycker ändå att vi klarade katastrofen bra och på många sätt stärktes av den.

Förbered er. Rådet från de italienska intensivvårdsläkarna i början av mars var lika tydligt som bilden de målade upp var svår att ta in. Så fjärran att Karin Frisells första tanke var: ”samma sak kan väl inte hända i Sverige”.

Drygt två veckor senare befann sig Karin Frisell och hennes kolleger mitt i ett av Sveriges hårdast drabbade områden. Med 26 nya intensivvårdsplatser på tre nyupprättade covid-ivor, svårt sjuka patienter i respirator på samtliga av de platserna och patienter som fortsatte att strömma in.

– Under en vecka i april tog vi emot 50 iva-mässiga patienter och ungefär hälften tvingades vi skicka till andra sjukhus. Det var helt galet, säger hon och beskriver hur kollegerna på akuten och intermediärvården konstant ringde om nyinkomna patienter under de första veckorna.

– Ganska snabbt lärde vi medicinläkarna hur de skulle bedöma patienterna och sen sa vi bara ja eller nej i princip – skulle patienten till oss eller någon annan avdelning. Alla som låg på IVA låg i respirator, alla annan intermediärvård skedde utanför. Den skarpa gränsen tror jag var väldigt bra.

Under en vecka i april tog vi emot 50 iva-mässiga patienter… Karin Frisell

Likt många andra beskriver Karin Frisell hur klinikgränser luckrats upp under våren och hur samarbetet över hela sjukhuset varit sömlöst.

– Det ypperliga samarbetet som fanns mellan i princip alla kliniker på sjukhuset är något extraordinärt och tidigare oprövat. Alla drog sitt strå till stacken, mot samma mål, vilket jag upplevde mycket stimulerande mitt i alltihop, säger hon och tillägger att även samarbetet med Anders Ersson och Harald Zetterqvist från IVA Nyköping har varit mycket värdefullt för utfallet i Sörmland.

Hon beskriver att beslut har fattats och förändringar gjorts ”utan att det behövdes malas genom alla kvarnar”. Saker hände snabbt helt enkelt.

– Nu vet vi att det går om det finns en bra anledning. Man kan riva en vägg två timmar efter att man tagit beslutet. Vi har en bra stab här som snabbt förstod att de inte skulle lägga sig i intensivvården. Mycket handlade om att vi hade en stabschef som är läkare, som lyssnade på oss och förstod vilka beslut som behövde fattas direkt och vad som kunde vänta.

Däremot hade hon önskat en starkare nationell styrning under pandemins första veckor.

– Nu blev det så många steg. Jag pratade med stabschefen, som pratade med chefläkaren, som pratade med Socialstyrelsen. Och den de kommunicerade med på Socialstyrelsen var ingen intensivist, så det blev väldigt trögarbetat. Jag upplevde aldrig att Tjänsteman i Beredskap kunde befinna sig i samma fas som vi.

Jag upplevde aldrig att Tjänsteman i Beredskap kunde befinna sig i samma fas som vi. Karin Frisell

Hon beskriver hur de på morgonen kunde flagga för att de skulle behöva skicka patienter under dagen, men att det hade ändrats när tjänsteman i beredskap ringde på eftermiddagen. Att det är så det är på IVA – ”förskräckligt i några timmar, men sen hittar man ett sätt att jobba på”.

– Men de kunde redan ha ordnat så att två patienter skulle skickas till en annan region, även om vi inte längre var i behov av det, och den regionen kunde då redan ha skrivit en pressrelease om att de skulle ta emot våra patienter. Det var väldigt många sådana saker som störde. Vi var upptagna dygnet runt med att få ihop det här pusslet ändå och att planera en transport för två patienter till en annan region tar väldigt mycket tid. Jag hade önskat att jag kunde ringa till någon som kan intensivvård och förstod vad vi behövde.

– Nu kändes det istället som om de sopade ner alla pusselbitar på golvet och sa ”oj, förlåt. Jag ville bara hjälpa till”. Det är ju den organisation som finns, men jag ser det som att vi prövade den, vi satte den på prov, och jag tycker att den kan behöva revideras.

– Vi intensivvårdsläkare känner varandra och är vana vid att skicka patienter, vi hade kunnat lösa det själva om vi hade fått möjligheten. Sen hade vi behövt hjälp med andra saker, till exempel att ordna själva transporten, vilket vi fick först flera veckor in i pandemin. Men besluten måste fattas doktor till doktor, eftersom det handlar om så svårt sjuka patienter.

***

Men vi backar bandet igen – till den 11 mars då Karin Frisell och hennes kolleger för första gången insåg att smittspridningen var betydligt mer omfattande än vad man först trott.

Karin Frisell. Foto: Emelie Otterbeck

De hade ett par dagar tidigare tagit emot en äldre man med hjärtsvikt som vårdats på hjärtintensiven, men nu var i behov av en CPAP-mask. Han hade ingen epidemiologi som stämde överens med covid-19, så när provet visade positivt kom det minst sagt som en överraskning.

– Då kände jag att jag började bli orolig. Om den här patienten, som inte varit i något riskområde, kom till oss från HIA utan att någon misstänkt att det handlade om covid-19 så finns det en smittspridning i samhället som vi inte vet om. Som tur var hade vi inte så många andra patienter där, men två ur personalen smittades, säger Karin Frisell.

Följande dagar tog man emot ytterligare ett par covid-patienter på IVA och tanken om att de tre platser man satt upp inte skulle räcka väcktes.

Helgen runt den 21 mars bestämde Karin Frisell och hennes kolleger att uppvakningsavdelningen skulle göras om till covid-IVA med 14 platser.

Måndagen efter började patienterna strömma in.

Ett par dagar senare var även de 14 platserna fullbelagda och man öppnade upp ytterligare två covid-ivor – en i storsal på HIA med sju platser och en inne på ortopedens operationsavdelning med fem platser.

– Som mest hade vi 26 patienter i respirator samtidigt. I vanliga fall har vi som mest sju patienter på IVA och nästan aldrig ligger alla i respirator på samma gång eller är såhär svårt sjuka. Vi 20-dubblade vår intensivvårdskapacitet på ett par dagar. Det var helt galet.

Vi 20-dubblade vår intensivvårdskapacitet på ett par dagar. Det var helt galet. Karin Frisell

Tidigt insåg Karin Frisell också att hon ensam inte skulle klara av rollen som medicinskt ledningsansvarig. Hon knöt kollegan Markus Castegren till sig och fick kontakt med den pensionerade intensivvårdsläkaren Peter Spetz som själv erbjöd sig att hjälpa till.

– Ett av råden från Italien var att utse helikopterpersoner som har överblick och kan fatta stora medicinska beslut. Vi tre har hela tiden varit utanför covid-IVA och den strukturen tror jag är en av anledningarna till att det gick så bra för oss. Och att vi tre ”länsbakjourer” hade ett så gott samarbete med staben var avgörande.

Hon beskriver hur de tre pratade i telefon i princip dygnet runt. Sena kvällar och tidiga mornar på sjukhuset, vecka efter vecka. Ett roterande schema som möjliggjorde ostörd sömn var tredje natt, men i övrigt minimalt med tid hemma med familjen och väl där lika många telefonsamtal dygnets alla timmar. Att hon arbetade ihop mellan 500 och 600 komptimmar under mars, april och delar av maj.

– Men ju fler patienter vi fick in desto tydligare blev det att en yttre styrning med kunskap om intensivvård var ett perfekt upplägg. Det är klart att våra kolleger ibland blev lite galna på oss. Som intensivvårdsläkare är du van att fatta egna beslut runt patienterna. Nu kunde vi ringa och säga ”den här patienten ska intuberas och den andra patienten får du byta ventilator på”.

Ju fler patienter vi fick in desto tydligare blev det att en yttre styrning med kunskap om intensivvård var ett perfekt upplägg. Karin Frisell

Hon beskriver hur just bristen på ventilatorer slukade både energi och tid den första tiden. Eftersom Mälarsjukhuset i vanliga fall har sju intensivvårdsplatser fanns också ungefär lika många ventilatorer. Karin Frisell berättar hur man utöver det fick använda narkosapparater, men att de snabbt märkte att patienterna var för sjuka för att ligga i dem. De skickade ett nödrop till Socialstyrelsen och försökte köpa nya ventilatorer – men ”det gjorde resten av världen också” – och hade flera leveranser på gång som fastnade på vägen.

– Det var otroligt många samtal som handlade om att få tag på andningsmaskiner. Till slut fick vi 25 gamla 80-tals ventilatorer från Socialstyrelsen som fanns i beredskapslager. De hade vi stor nytta av, även om det såklart hade varit bättre med nyare. Vi lyckades också köpa in narkosapparater av nyare modell som fungerade bra.

– Vi var aldrig i situationen att vi inte hade tillräckligt med ventilatorer, men vi fick byta mellan patienterna hela tiden och det tog väldigt mycket resurser. Så fort någon var lite bättre så flyttades de till en av de äldre ventilatorerna eller narkosapparaterna.

Också bristen på läkemedel skapade en hel del omvägar och ändringar, precis som i resten av landet.

– Det har varit tufft för personalen som arbetat jättelånga pass, instängda i det här, att dessutom få nya riktlinjer nästan varje dag.

Mitt i den här verkligheten beskriver Karin Frisell hur hon varje dag undrade varför regionen inte drog i katastrofsnöret.

– Vi var i förstärkningsläge som mest och det var vi väldigt länge. Problemet med det är att det då heter att den medicinska säkerheten inte ska påverkas, verksamheten ska bara stärkas upp med mer resurser. Det genererade en etisk stress, eftersom vi som arbetade i det inte riktigt kände att det gick.

…det är inget snack om att vi inte upprätthöll samma medicinska säkerhet som vanligt. Karin Frisell

– Patienterna fick inte samma fina vård som de får i normalfallet, många fick trycksår till exempel. Jag skulle inte säga att de vanvårdades, vi gjorde det som det fanns tid till, men det är inget snack om att vi inte upprätthöll samma medicinska säkerhet som vanligt. Vi visste ju inte ens om det fanns en andningsapparat till nästa patient. Och att vi kastade in nya apparater som personalen fick lära sig under arbetets gång är något som aldrig skulle ha hänt annars. Och vi hade aldrig skickat så sjuka patienter till andra sjukhus i vanliga fall.

Vilka argument framfördes mot att det skulle vara en katastrof?

– Vi hade ju folk till varje patient och behövde aldrig säga att vi inte kunde ta emot någon, men det var ju för att vi tänjde så mycket på gummibandet att det till slut blev hur långt som helst. Vi som arbetade betraktade det hela tiden som en katastrof, annars hade jag inte kunnat jobba. Vi såg ju hur patienterna inte fick den fina vård vi annars ger. Bara det att vi inte hade patientens anhöriga här gjorde jättestor skillnad – det blir en stor sänkning av kvaliteten.

– Jag tror att det bottnar i vår indelning av regioner och att varje region bestämmer själv, men också jämför sig med andra regioner. Jag kan tänka mig att man inte vill vara den som drar först i katastrofsnöret, eftersom det visar att man inte klarar av att upprätthålla vårdkvaliteten. Det är politik helt enkelt, det är jag övertygad om.

Krönika
Bertil Hagström

Orisken är mycket större än risken

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2020-04

Så stor är operationsskulden – region för region / sjukhus för sjukhus / Vad behövs nu då? / "Vi behöver större marginaler till vardags – inte för en pandemi" / De klarade covid-19-stormen / Professionalismens återkomst / "Yngre läkare har utnyttjats" / Kan en pandemi rå på administrationssamhället? / Krönikor / Porträttet: Anna Rask-Andersen / Från facklig till chef och tillbaka

Prenumerera