• 09 september 2013
• 1
• AV: Helene Thornblad

– Jag skulle själv inte vilja få upp ett provsvar i telefonen och läsa att jag har cancer utan att ha förmånen att ha ett samtal med min läkare, sa Bernard Tyson.

Kaiser Permanentes patienter har en egen digital ingång till Kaiser Permanente kallad My Health Manager. Via sin dator eller smarta telefon kan varje patienter gå in och boka tider, skicka e-post till sin läkare och ta del av strukturerad journalinformation.

Där finns exempelvis en sammanfattning av patientens hälsotillstånd, allergier, vaccinationer, aktuella läkemedel, en sammanfattning av vad som togs upp vid det senaste läkarbesöket och vissa provresultat, exempelvis för kolesterol, blodtryck, blodsocker och levervärden.

Känsliga besked går via läkare

Resultat av cancerscreening, tester för kroniska sjukdomar som HIV och hepatit, röntgenresultat och andra provsvar som kan vara av känslig natur går via läkare.

– Det är vårt ansvar att utveckla tekniken på ett sådant sätt att den typen av provsvar flaggas upp så att den inte läggs ut direkt. Samtidigt är tidsfaktorn viktig. Jag vill inte heller att våra patienter ska behöva gå runt och fundera på varför de inte får något svar, det är lika illa som att få ett plötsligt cancerbesked och inte ha någon att prata igenom det med.

– När människor får ett cancerbesked så tänker de genast på döden, på det värsta tänkbara scenariot, och vad som nu ska ske med dem. Att behöva ta hand om allt detta på egen hand är inte det optimala sättet att hantera ett så pass allvarligt besked. Vissa andra typer av provsvar tycker jag absolut
kan läggas ut direkt. Även om det innebär nya utmaningar.

Bättre koll på bilen än egna hälsan

Bernard Tyson vill att den enskilde patienten i Kaiser Permanente ska ha lika bra koll på sin egen hälsa som de har på sin bil. ”Jag har bekanta som varje dag avläser lufttrycket i bildäcken, men de har ingen aning om sitt eget blodtryck” utvecklar han. Han tror också att delning av information mellan sjukvården och patienten är nödvändigt för att möta dagens aktiva patienter.

– Våra patienter kommer till oss och ställer frågor om nya läkemedel och behandlingsmetoder och har själva idéer och förslag. De vill själva kunna ta aktiv del i hur den egna hälsan utvecklas. Det är bra och kan på sikt kan förändra förväntningarna på sjukvården.

– Det finns i dag många människor som inte ser kopplingen mellan sin livsstil och sitt hälsotillstånd. Om de blir sjuka så ska vården fixa till dem med den senaste medicinen eller operationen, så att de kan gå hem och fortsätta precis som förut. Vår roll är att vara patienternas hälsopartner och ge information och verktyg så att de själva kan göra vettiga val. Om vi lyckas med det tror jag att vi kan förändra ”fixa till mig”-attityden och vi kommer att få en ökad förståelse för de medicinska åtgärder vi genomför.

”Vad är det för fel på mig?”

Direktåtkomst till journalinformation är inga lätta frågor, erkänner Bernard Tyson och berättar att han själv är ett utmärkt exempel på detta. Bara några timmar efter den årliga hälsokontrollen plingade det till i hans mobil och han kunde få upp de första provsvaren.

– Jag hämtade upp resultaten av tidigare års undersökningar och begärde att få jämförande grafer. Då kunde jag se en avvikelse på en kurva jämfört med tidigare år och blev helt uppvarvad. ”Åh nej, vad är det som händer med mig?”

Så jag skickade genast ett mejl till min läkare, som helt klart inte hade hunnit se mina provsvar, och frågade vad som var fel på mig. Senare fick jag svaret ”oroa dig inte, det där har ingen betydelse”.

Och det hade verkligen orsakat mig mycket oro, för jag är ju inte någon medicinsk expert. Men jag tror att vi både som medborgare och i hälso- och sjukvården måste vänja oss vid att allt mer information kommer i realtid, det sker ju i alla andra delar av våra liv och vi måste lära oss att hantera det.

I kärnan av den svenska debatten

Bernard Tyson var inne på sin andra dag som vd för Kaiser Permanente när han höll tal för en mindre krets speciellt inbjudna gäster, mest svenska landstingspolitiker och högre tjänstemän, under Almedalsveckan i början av juli.

Tyson höll ett mycket amerikanskt tal, kryddat med retoriska figurer. Talet var också en personlig varudeklaration för den egna ledarrollen. Men även om delar av talet lika gärna hade kunnat hållas inför en grupp Kaiser Permanente-medarbetare i Kalifornien eller Ohio, så träffade det många gånger rakt i kärnan av den svenska sjukvårdsdebatten.

Medvetet eller omedvetet berörde Bernard Tyson för oss högaktuella frågor som ojämlik sjukvård, ersättningssystem för sjukvård och hur IT ska underlätta för sjukvården att nå sina mål.

Eliminera skillnader

Ett exempel är när Bernard Tyson adresserade spänningarna mellan regioner och nationell nivå i sin egen organisation med en beskrivning av sin egen 30-åriga resa genom Kaiser Permanente.

Från att ha varit en hängiven förespråkare för regional autonomi ser han det i dag som en moralisk skyldighet att eliminera skillnader mellan regionerna:

– Jag kan inte sova gott om natten så länge jag vet att en medlem i en av våra regioner inte får tillgång den bästa sjukvård vi har att erbjuda, och att vi når olika resultat för patienter med samma diagnos i olika delar av landet.

Det är frestande att dra paralleller mellan Sverige och Kaiser Permanente. De drygt 9 miljonerna medlemmarna (försäkringstagare) i Kaiser Permanente motsvarar ungefär Sveriges invånarantal. Men kanske slutar likheterna där.

Bästa medicinska resultat per satsad krona

Stefan Larsson, globalt ansvarig för hälso- och sjukvård inom konsultbolaget Boston Consulting Group, var en av dem som bjudits in för att kommentera Bernard Tysons tal, menade att den största skillnaden mellan Kaiser Permanente och den svenska sjukvården ligger i målbilder och ersättningssystem:

– Kaiser Permanente satte tidigt bästa outcome (medicinska resultat) per satsad krona som sin målbild. De har sedan utvecklat IT-system som verktyg för att nå dit. I Sverige går vi ibland fel, vi sätter det som ett mål i sig att ha elektroniska journalsystem utan att vara klara över syftet. I dag har Kaiser Permanente tillgång till data, mäter vad som fungerar och inte fungerar i sjukvården, och använder kunskapen i organisationen. I Sverige har vi kvalitetsregister på vissa områden som fungerar på samma sätt, men all annan sjukvård är fragmenterad.

Efter framträdandet får Sjukhusläkaren enskild intervju med Bernard Tyson, som just berättat att Kaiser Permanente lagt cirka 35 miljarder svenska kronor på elektroniska journalsystem, och att det nu börjar ge avkastning i form av högre vårdkvalitet.

Driftsäkerhet är centralt

Det är bara några veckor efter de stora journalhaverierna i Stockholm och Gotland och Bernard Tyson understryker att driftssäkerhet varit helt centralt i Kaiser Permanentes satsning. Deras system KP Health Connect är byggt med den tekniska specifikationen att det ska vara igång minst 99,999 procent av tiden. Det innebär att det under ett helt år inte ska kunna vara driftavbrott mer än sammanlagt fem minuter.

– Vi kan inte göra våra läkare beroende av ett system som sedan kraschar. Om man inte kan lita på att systemet fungerar när man behöver det, är det extremt frustrerande. Därför har driftssäkerhet varit en kritisk faktor i vår satsning.

Kaiser Permanentes väg till dagens journalsystem har varit lång och bitvis krokig. Inledningsvis plöjdes fem miljarder ner i en teknisk lösning som inte visade sig vara hållbar. Då skrotades den helt och man fick börja om från början.

Stor förändring för läkarna

Och Bernard Tyson erkänner att även utvecklingen av dagens system kantats av en hel del ”pain and suffering”:

– I början insåg vi inte hur stor förändring det skulle innebära för våra läkare att gå över till ett elektroniskt journalsystem. Det var en stor omvälvning framförallt för de läkare som aldrig använt en dator i sitt arbete och nu plötsligt skulle undersöka en patient, och på samma gång notera allt
de gjorde i systemet.

– Inledningsvis var det många läkare som inte såg några fördelar överhuvudtaget med elektroniska journaler. De såg framför sig att arbetsbördan skulle öka, och ett arbetsskifte som innebar att de skulle ta över jobb som tidigare skötts av andra. Våra läkare, som redan arbetade 10-11 timmar om dagen, skulle nu behöva lägga ner ytterligare 2- 3 arbetstimmar hemma på kvällen med att svara på mejl från patienter. Det kändes som ett stort intrång, en invasion, i deras tillvaro.

Läkare med och designar

Enligt Bernard Tyson var det framförallt två avgörande faktorer som gjorde det möjligt att övervinna dessa hinder: För det första att läkarna själva tog plats vid samma bord som IT-specialisterna när systemen designades.

– Det var helt nödvändigt att läkarna själva fick forma systemet tillsammans med oss. För det andra satsade vi mycket tid och pengar på inkörningsfasen. Vi såg till att varenda läkare fick utbildning, och såg till att ta in extraanställda läkare som tog hand om deras patienter under tiden så att de kunde gå ifrån.

– För det tredje har vi tacklat alla frågor som kommit upp kring hur läkaren använder sin arbetstid. Vissa tyckte att journalregistrering skulle skötas av andra än läkare och det var svårt för många av våra läkare att genomföra patientmöten där de skulle växla sin uppmärksamhet mellan datorn och patienten. En annan kritisk faktor har varit att hitta lösningar som spar tid och arbete för läkaren. Vi har till exempel utvecklat koder och klick som minimerar tidsåtgången och behovet av att använda tangentbordet för att patientmötet ska störas så lite som möjligt.

Korta svarstider

Bernard Tyson är väl medveten om att läkare ofta har ett högt arbetstempo och blir mycket frustrerade över att behöva vänta på att systemet ska svara och när inloggningar kopplas ner. Stora insatser har gjorts för att få snabba svarstider och systemen ska nu inte koppla ner när läkaren går iväg för att till exempel utföra en undersökning.

Resultatet av Kaiser Permanentes 35-miljardersinvestering i nya IT-system börjar redan löna sig. Steg för steg utvecklas forskning och uppföljning med hjälp av journaldata:

– Vi har många forskningsprojekt om vilka behandlingsmetoder som ger bäst resultat. Vi har möjligheten att stratifiera i olika delpopulationer och jämföra resultat, vilket har lett till omfattande förändringar i våra medicinska riktlinjer. Vi börjar kunna förklara varför en behandling fungerar bra för en grupp människor och inte för en annan, och tar med hjälp av genetiska analyser steg mot en individualiserad behandling.

Riktlinjerna stämmer dåligt

Bernard Tyson är kritisk till delar av den processorienterade syn på medicinsk kvalitet som präglar de nationella kvalitetsmätningar av sjukvård som görs i USA. Han menar att de har drag av kokboksmedicin.

– Riktlinjerna säger: gör följande tre saker, så får du följande resultat i 90 procent av fallen. Det vi nu upptäcker i vår forskning är att det absolut inte stämmer. Istället håller vi nu på att få svar på vad som är rätt åtgärder för olika delpopulation, och för olika skeden i livet.

Kaiser Permanentes medicinska riktlinjer uppdateras nu i sådan takt att det är omöjligt för den enskilda läkaren att hålla koll på allt. Lösningen är ett väl utvecklat kliniskt beslutsstöd, som Kaiser Permanentes läkare följer i 90 procent av fallen. Så hög acceptans hade man aldrig nått utan forskningen och spridningen av dess resultat, tror Bernard Tyson. Riktlinjerna är nu i mycket högre grad än tidigare evidensbaserade och specifika för olika delpopulationer, och det skapar ett förtroende.

Kollegiala diskussioner

– Det som slår mig mest efter att ha arbetat tillsammans med läkare i många år är att om de får tillgång till evidensbaserad data av god kvalitet, och som är korrekta och trovärdiga, så tar de själva tag i förändringsarbetet. Mina bästa resultat kommer ur läkarnas egna kollegiala diskussioner. Finns det däremot kvalitetsbrister i ett material ser jag hur ett motstånd byggs upp och det förkastas. Det har lett mig till slutsatsen att min och ledningens uppgift är att ta fram det bästa tänkbara underlaget till de verkliga medicinska experterna och låta dem bestämma vad som är bäst för våra medlemmar.

Forskning, jämförelser av resultat och läkarnas eget förbättringsarbete driver fram det Bernard Tyson kallar ”eliminering av skillnader”.

– Det är min moraliska skyldighet att se till att varje medlem i Kaiser Permanente har tillgång till det bästa vi kan erbjuda.

Bättre kvalitet till lägre kostnader

Kaiser Permanente mäter och jämför nu resultat för olika patientgrupper i de åtta regionerna. Det är inte bara medicinska resultat som räknas, i definitionen av kvalitet ligger även arbetsförmåga och livskvalitet efter en medicinsk behandling.

Arbetet med att eliminera skillnader mellan regionerna, eller som det också kan uttryckas, att lyfta lägstanivån, lönar sig också ekonomiskt.

– Vi har förbättrat kvaliteten till lägre kostnader. Det finns massor att spara på det kollektiva lärande som sker när man arbetar på att minska variationerna i en organisation, och jag reagerar alltid starkt när jag hör någon påstå att man måste sänka kvaliteten för att spara pengar.

Spara ”uppströms”

En del av Kaiser Permanentes filosofi är att försöka spara pengar ”uppströms” genom preventiva insatser och omfattande screeningprogram. En annan faktor är att förbättra kommunikationen med patienterna.

– Undersökningar visar att 24 timmar efter läkarbesöket har patienten glömt 80 procent av allt läkaren sa att de skulle göra. De 20 procent de faktiskt minns är de enkla sakerna, som att ta sin medicin. Vi ser alltid till att patienten har med sig något från läkarbesöket, ett papper eller elektronisk information. Sådana enkla åtgärder är extremt lönsamma. Jag investerar gärna i en sjuksköterska som ringer upp hjärtsviktspatienter och ser till att de tar sin medicin, väger sig regelbundet och vet vad de ska göra om de får vätskeansamling i kroppen. Den kostnaden är försvinnande liten jämfört med om samma patienter kommer in i dåligt skick till akuten.

Kritisk till dyrare sjukvård

De totala kostnaderna för sjukvård i USA har stigit kraftigt och ligger nu kring 18 procent av BNP. En utveckling som Bernard Tyson är djupt kritisk till. Han anser att merparten av dagens försäkrings- och ersättningssystem driver upp kostnaderna. Även om han menar att Barack Obamas sjukvårdsreform är ett steg i rätt riktning så förändrar den inte det förhållandet.

– I dag dominerar ersättningsmodellen ”fee-for-service” där ersättning utgår per besök och åtgärd. Vi anser att det skapar fel sorts drivkrafter, eftersom alla aktörer måste producera mer för att få mer pengar.

– I dag har alla amerikanska medborgare rätt till sjukvård, men en stor del av befolkningen har det endast genom bakdörren, genom att bli svårt sjuka och tas in akut. Där får de sedan kämpa hårt för att inte nekas sjukvård, om de inte har turen att hamna hos en välvillig vårdgivare som använder egna resurser för att hjälpa dem. Det är en episodisk form av sjukvård utan kontinuitet. Allas tillgång till sjukvård är ett viktigt steg för vårt land, men det skede vi är i just nu är bara i början av de många kapitel som ska skrivas. Vi tror att hela sjukvårdssystemet måste reformeras, och om reformen bara ska handla om ändrade villkor för försäkringar så kommer de verkligt stora problemen att kvarstå.

Foto: Linda Berglund

Fakta: Flera modeller för sjukförsäkring

Kaiser Permentente erbjuder sjukvårdsförsäkringar av en modell som kallas HMO, Healthcare Maintenance Organization. Dessa försäkringar gäller endast för sjuk- och hälsovård inom den egna organisationen.
Den försäkrade betalar vissa patientavgifter (nivåerna beror på vilken typ av försäkring som tecknats), resterande kostnader täcks av försäkringen. HMO-försäkringarna har generellt sett en lägre
kostnadsnivå jämfört med andra försäkringsmodeller.

Priserna kan hållas nere genom kostnadskontroll inom organisationen och helhetsåtaganden för försäkringstagarnas hälsa, vilket gör det möjligt att arbeta långsiktigt med exempelvis hälsofrämjande insatser och screening.

En annan försäkringsmodell är ”fee-for-service”, där de försäkrade själva fritt kan välja sjukvård men också ofta själva måste lägga ut kostnaderna i väntan på ersättning från försäkringsbolaget.

PPO (Preferred Provider Organization) och POS (Point of Service) kombinerar drag från “fee-for-service” och HMO. PPO och POS täcker en större del av kostnaderna när man väljer sjukvård inom det egna bolagets nätverk och ger lägre ersättning för sjukvård från andra vårdgivare.

Generellt sett är försäkringsmodeller dyrare ju högre nivå av valfrihet att välja vårdgivare de erbjuder.

Det finns även två skattefinansierade försäkringsprogram för medborgare med låga inkomster: Medicaid, som huvudsakligen täcker viss hälso- och sjukvård för gravida, barn och funktionshindrade, och Medicare som är motsvarigheten för pensionärer. Villkoren för Medicaid och Medicare varierar mellan delstaterna.

Merparten av alla amerikanska medborgare i arbetsför ålder är försäkrade genom sin arbetsgivare, och arbetsgivaren står då för hela eller delar av försäkringspremien. Enskilda personer, som inte har försäkring genom arbetet, kan teckna egna försäkringar. Drygt 17% av USA:s befolkning saknade helt sjukförsäkring år 2010.

Den 1 januari 2014 träder flera avgörande steg i Barack Obamas sjukförsäkringsreform i kraft. Det innebär bland annat att alla amerikanska medborgare måste ha en sjukförsäkring. Undantag medges endast av religiösa skäl. Försäkringsbolagen ska inte längre kunna neka någon att teckna försäkring och får inte heller ta ut högre premier med hänvisning till individens medicinska tillstånd. Reformen innebär bland annat att Medicaid utökas till att gälla alla individer med låg inkomst – detta kan dock enskilda delstater välja att avstå från.

Reformen finansieras av en kombination av flera slags skattehöjningar och avgifter från företag som inte har tecknat sjukvårdsförsäkringar för de anställda. Det kommer att finnas inkomstrelaterade kostnadstak för hur mycket en enskild individ eller familj själva ska behöva betala för sin försäkring, från 3% för inkomster precis ovanför Medicaid-nivån upp till maximalt 9,5 % för de högsta inkomsterna.

Flera rapporter i USA visar att de amerikaner som i dag är helt oförsäkrade har sämre hälsa än de som har en sjukvårdsförsäkring. Många försäkringsbolag söker nu gardera sig mot risken för ökade kostnader i och med inflödet av nya, förmodligen mer vårdkrävande, försäkringstagare från och med nyår.

Kaiser Permanente, som tidigare haft en lågprisprofil, har kritiserats för att vara ett av de bolag som höjt sina premier mest inför den nya reformen.

Fakta: Kaiser Permanente

Kaiser Permanente består av ett försäkringsbolag (Kaiser Foundation Health Plan), en sjukhusorganisation (Kaiser Foundation Hospitals) och åtta anslutna läkarbolag (Permanente Medical Groups), ett bolag i var och en av Kaiser Permanentes åtta regioner.

Mellan läkarbolagen och sjukvårdsorganisationen finns kontrakt med ömsesidig exklusivitet, vilket innebär att Kaiser Permanente inte får köpa läkartjänster på annat håll, och läkare i Permanente Medical Groups får inte arbeta åt andra sjukvårdsleverantörer. Läkarbolagen får dock vid behov anlita underleverantörer.

Försäkringsbolaget och sjukhusen är icke vinstdrivande organisationer (non profit) och Permanente Medical Groups är fristående vinstgivande bolag (for profit). Permanente Medical Groups är läkarägda och läkarledda bolag som bemannar och leder verksamheten på Kaiser Permanentes sjukhus och öppenvårdskliniker.

Läkare som anställs av Permanente Medical Groups kan efter ett antal tjänsteår (varierar beroende på region, vanligtvis 2-3 år) och efter styrelsens godkännande erbjudas delägarskap. Alla delägare har lika rösträtt i sitt regionala bolag och får utökade förmåner, exempelvis bonusprogram.