”Jag är optimistisk om framtidens vård”
Nyheter
– När hälso- och sjukvården börjar mäta det som professionen och patienterna anser vara mest viktigt och relevant blir resultatet högre vårdkvalitet till en lägre kostnad.
Det menar Stefan Larsson, konsult vid Boston Consulting Group.
– Det finns en stor frustration i vården över alla de hundratals registreringar som ska skickas in till landstingen. Byråkratin blir omfattande och motivationen bland vårdens personal är ofta låg på grund av att man tvingas mäta saker som inte upplevs som viktiga och relevanta, säger Stefan Larsson.
Han är utbildad barnläkare och docent. 1996 tog han steget över till Boston Consulting Group.
– Jag upplevde att det fanns för lite idéer om utveckling och för mycket fokus på budget i vården. Jag omgavs också av äldre kollegor som var cyniska och frustrerade över den byråkrati som fanns. Jag ville söka mig till en miljö där det fanns en öppenhet för att pröva nya idéer och omsätta dem i praktiken, säger Stefan Larsson.
Stefan Larsson är optimist när det gäller synen på framtidens vård och möjligheterna att skapa dynamiska och effektiva organisationer där patienten och vårdkvaliteten är i fokus. Egentligen behöver det inte vara så svårt, menar han.
Framgångsfaktorer
– Det finns två saker som kännetecknar organisationer som levererar bra resultat med hög kvalitet, disciplin och motivation. Disciplin handlar om att anställda är förtrogna med vad som ska göras, hur det ska göras och av vem. Det finns ett tydligt ansvar och ett tydligt ledarskap. Man har också relevanta mått för att mäta resultat. Anställda sporras av varandra och vill arbeta med förbättringar.
Men, menar Stefan Larsson, om man tittar på svensk hälso- och sjukvård leder styrningen av vården till att vårdanställda förlorar både motivationen och arbetsglädjen. Vården mäts i volymer och väntetider och mycket fokus läggs på följsamhet till riktlinjer och vårdprogram som utarbetats av myndigheter.
– Men det är genom öppenhet och konkurrens där professionen varit drivande, som förbättringar har ägt rum, inte för att Socialstyrelsen åkt runt och kontrollerat att vården gjort som den har blivit tillsagd, säger Stefan Larsson.
– Om man exempelvis är kirurg på ett universitetssjukhus och ser att man ligger sämre till än andra universitetssjukhus när det gäller diagnostik och behandling för en viss patientgrupp, sporras man till att bli bättre. Sjukvården är en lärande organisation, det finns stor öppenhet och vilja mellan kollegor att dela med sig av framgångsrika modeller.
Swedeheart lysande exempel
Han tar hjärtinfarktregistret (Swedeheart) som ett lysande exempel på hur professionen sporrar varandra till att förbättra resultat. När man 2006 bestämde att resultat från kvalitetsregister skulle offentliggöras, förbättrades överlevnaden i hjärtinfarkt dramatiskt.
– Efter ett år hade två sjukhus i landet halverat dödligheten i hjärtinfarkt.. När man sedan införde Öppna jämförelser ökade förbättringstakten ytterligare. År 2011 var det ingen av de svenska sjukhusen som signifikant avvek från de europeiska vårdprogrammen för hjärtinfarkt.
En viktig förutsättning för en kvalitetsdriven vård är dock att mätningarna och måtten är likartade och att data som registreras är av hög kvalitet. Det går utmärkt, menar Stefan Larsson, att jämföra kostnader och vårdkvalitet när det gäller exempelvis behandling av astmapatienter, mellan länder som till exempel Sverige, Indien och USA, om man använder enhetliga mått.
– Värdebaserad vård står och faller med att vi har bra och valid data och att det vi mäter är viktiga utfallsmått för patienterna.
Martinikliniken
Stefan Larsson lyfter fram Martinikliniken i Hamburg som ett lysande exempel på värdebaserad sjukvård med hög kvalitet till låga kostnader.
Här finns världens största urologicentra. Varje år utförs över 2 000 prostatacanceroperationer av nio urologer.
– Var tolfte patient i Tyskland som får prostatacancer åker idag till Martinikliniken. Varför?
I övriga Tyskland blir 75 procent av patienterna impotenta efter operation, vid Martinikliniken är det mindre än hälften, 35 procent. Samma sak gäller för inkontinens, bara 7 procent blir inkontinenta vid Martinikliniken jämfört med 42 procent på andra kliniker i landet. Nu har även Österrike och Schweiz börjat skicka patienter dit, säger Stefan Larsson.
På Martinikliniken bedrivs framstående forskning och studier publiceras i välrenommerade vetenskapliga tidskrifter. Man testar och analyserar hela tiden, med hög systematik, nya metoder som andra kollegor i världen tycker ger förbättring.
I centrets kvalitetsregister registreras inte bara mått som överlevnad, utan också viktiga utfallsmått för patienterna, som impotens, inkontinens och ångest.
Man har enats med kollegor från sju centra runt om i världen att mindre än 10 mått är de viktigaste. (Läs mer på www.ICHOM.org där de prostatacancermått man valt finns listade).
Gynnar inte vårdkvaliteten
För en framgångsrik värdebaserad och innovationsdriven hälso- och sjukvård behövs också stödjande ersättningssystem. Vilket ersättningssystem som är bäst, är inte enkelt att säga, menar Stefan Larsson. En sak är dock säker, betalningsmodeller som bygger på ”fee-for-service”, det vill säga att vården får betalt för de insatser och åtgärder som görs, leder utvecklingen åt fel håll, enligt Stefan Larsson.
– Cirka 45 procent av den vård som bedrivs i USA ersätts enligt fee-for-service-modellen. Den driver på volym och skapar incitament att utföra så många dyra och lönsamma ingrepp som möjligt. Det är en kostnadsdrivande modell. I Stockholms läns landsting använder man denna ersättningsmodell i stor utsträckning, och utifrån de studier som är gjorda kan man se att den inte gynnar vårdkvaliteten.
Chockerande resultat
Stefan Larsson refererar till en studie som är gjord av Boston Consulting Group i USA där man jämfört olika ersättningssystem. I ett system som bygger på fee-for-service, var dödligheten dubbelt så hög bland patienter med kroniska sjukdomar som hjärtinfarkt, njur- och lungsjukdom samt diabetes, jämfört med modeller som bygger på exempelvis kapitering (ersättning per individ).
– I fee-for-service behöver vårdgivaren inte ta ansvar för kvalitet och hur det går för patienten. Det finns till exempel inget incitament för att styra om primärvårdspatienter från akuten till rätt vårdnivå. Får man däremot en fix summa pengar så vill man som vårdgivare se till att patienten inte kommer till akuten.
Mest chockerande, menar Stefan Larsson, är resultaten när det gäller diabetespatienter. I fee-for-service- modellen drabbades många av njurskador, det gjordes endast hälften så många mätningar av HbA1c – värdet jämfört med vad som gjordes i modellen med kapitering. Antalet som tvingades amputera underbenen var 212 patienter per 1000 patienter i fee-for-service, jämfört med 25 patienter i kapiteringsmodellen.
– Man kollade inte regelbundet HbA1c värdet, ett mått som kan visa hur välbehandlad patienten är. Man kontrollerade inte heller njurfunktionen regelbundet och följden blev att man tvingades amputera i onödan, säger Stefan Larsson.
Globala standards
Det finns ett stort och växande intresse världen över för värdebaserad vård och att börja definiera och mäta viktiga utfallsmått för patienterna, menar Stefan Larsson, som sitter i styrelsen för ICHOM, International Consortium for Health Care Outcome Measurement. Det är en icke vinstdrivande organisation som startade 2013 av Karolinska institutet och professor Michael Porter, med visionen att samla världens bästa kvalitetsregister i en öppen och sökbar databas och att utveckla standardiserade mätningar inom olika diagnosgrupper.
– Vi började med fyra diagnosgrupper. På bara några månader hade vetenskapliga företrädare lyckats enas om globala standards. Nu har vi gått vidare med åtta nya diagnoser och när det arbetet är klart har vi liknande globala standards för 12 av de stora sjukdomsgrupperna. Det motsvarar cirka 30 procent av den samlade sjukdomsbördan, säger Stefan Larsson.
