IVO: Vårdplatsbrist bakom dödsfall och vårdskador i Skåne
IVO har för första gången genomlyst ett helt sjukvårdssystem, Region Skåne, i en så kallad systemanalys. I den ingår flera års iakttagelser, lex Maria-ärenden och klagomål samt granskning av kunskapskällor och kvalitetsindikatorer som nationella kvalitetsregister och Öppna jämförelser.
Bristande patientcentrering är en genomgående brist i hela regionen och en bakomliggande orsak till många av regionens problem, anser IVO. Vidare har akutmottagningarna inte rätt förutsättningar för sitt uppdrag och ledning, styrning och uppföljning behöver utvecklas. Psykiatrin kritiseras för att rutiner inte följs för självmordsriskbedömning.
I den avslutande analysen konstateras att slutenvården i region Skåne ger kunskapsbaserad vård av hög kvalitet inom den slutna vården, men det brister i patientcentreringen. IVO vill att patienterna involveras mer i exempelvis i sekundärpreventiva åtgärder. Samordningen mellan olika vårdnivåer behöver bli bättre, i synnerhet för patienter som rör sig mellan hemsjukvård, primärvård och slutenvård och för psykiatrins patienter.
IVO vill också att Region Skåne utvecklar arbetet med riskanalyser innan stora förändringar genomförs, så att arbetet omfattar åtgärder för att hantera identifierade risker.
