Italien: Alla har möjlighet att jobba privat på sjukhuset
Patrizia Prosperi Porta jobbar som onkolog på sjukhuset Santa Chiara i Pisa. Samtidigt har hon en egen privatmottagning som gynekolog. Hon är lite speciell eftersom hon har två specialiseringar, men ganska normal som italiensk specialist med både sjukhusjobb och privat verksamhet.
– Många av mina kollegor här på sjukhuset jobbar även privat. Visst är det ett sätt att tjäna extra pengar, men för mig är det främst möjligheten att följa patienterna under många år som lockar mig. De har ju faktiskt valt mig, inte bara en gynekolog i allmänhet, berättar hon när vi träffas i Pisa.
Just gynekologi är den specialitet som har flest privatbesök. Två tredjedelar av dem som går till en gynekolog väljer att gå utanför den offentliga vården. Totalt är 57 procent av specialistbesöken hos en privatpraktiserande läkare.
Patrizia Prosperi Porta har sin mottagning i Rom, som hon ursprungligen kommer ifrån. Där betalar hon hyra och sekreteraren tillsammans med tre andra gynekologer, och hon har mottagning några gånger i månaden.
När hon skriver kvitton gör hon det på häften hon får från det hälsovårdsdistrikt hon arbetar för på sjukhuset i Pisa. De behåller sedan mellan 25 och 30 procent av hennes honorar. Det enda sättet för läkarna att komma undan detta är att acceptera betydligt lägre lön (oftast hälften av den vanliga).
– Om jag fått lokal och personal från regionen hade det känts okej, på det här sättet blir det en extra skatt helt enkelt. Plus att jag inte längre själv kan bestämma om jag vill ge någon rabatt. Antingen fullt pris eller helt gratis. Många läkare är arga på systemet och missnöjet är stort, förklarar Patrizia.
Hon tar 90 euro per besök. De flesta läkare ligger mellan 100 och 200 euro. För italienarna är priset inget hinder. Många lägger glatt ner 150 euro på ett specialistbesök, och gärna mer om det handlar om en känd läkare. Några få riktiga kändisar tar upp till 500 euro för ett besök, och deras väntetider är ofta flera månader.
Tillstånd krävs för att arbeta privat utanför egna sjukhuset
Enligt den italienska lagen om ”intramoenia”, som kom 1998, har alla offentligt anställda specialister rätt att privatpraktisera på sin fritid. Däremot får de inte göra det utanför det egna sjukhusets väggar, om inte hälsovårdsdistriktet ger ett speciellt tillstånd.
I Patrizias fall har hon fått det eftersom hon redan hade mottagningen i Rom när hon fick jobb i Pisa, men oftast ger distrikten tillstånd eftersom de inte kan erbjuda alternativ. Tidigare fick läkare praktisera hur och var de ville.
Nu ska varje sjukhus i teorin ha speciella avdelningar för privatpraktisering och ge möjlighet för specialisterna att använda sig av diagnostikapparaterna, men så fungerar det inte i praktiken.
Det har visat sig vare betydligt mer komplicerat än väntat, och troligen kommer regeringen att ändra reglerna på något sätt, dock utan att ge läkaren frihet igen att privatpraktisera var de vill.
Sjukhusläkarnas största fackliga organisation Anaao Assomed är förhållandevis nöjd med det nuvarande systemet.
– Vi tycker idén med att ge sjukhusläkarna möjlighet att privatpraktisera på sitt eget sjukhus är utmärkt. Det ger alla möjlighet att verka även privat, konstaterar Carlo Lusenti som är Anaao Assomeds ordförande.
Detta är en viktig aspekt, som sällan kommit fram i debatten i Italien.
Systemet med ”intramoenia” är ett sätt att ge en chans att privatpraktisera även för de yngre specialisterna, som inte har möjlighet att investera i en egen struktur.
För dem som redan hade privat verksamhet innan lagen kom 1998, har det däremot i de flesta fall blivit sämre.
Slitsamt jobb med mycket övertid
En italiensk sjukhusläkare får ofta stå ut med gamla strukturer och dålig organisation. Trots att det finns få patienter per läkare jämfört med andra EU-länder, får de ofta jobba övertid, som dessutom för det mesta ersätts enbart med en femtedel av lönen.
– Det varierar mycket från region till region och från sjukhus till sjukhus. Italien är fullt med små strukturer, där läkarna verkligen måste slita. Sedan har vi de stora sjukhusen i de stora städerna, där en fast anställd läkare har ett bekvämare liv jämfört med sina kollegor ute på landet, konstaterar Carlo Lusenti.
– Ingen är intresserad av att göra en rejäl reform av sektorn, med nedläggning av de små strukturerna och öppnande av till exempel vårdcentraler. Det är impopulärt bland befolkningen, och politikerna drar sig för det. I slutändan är det läkarna som får betala.
Tills bara några år sedan var den italienska sjukvården en djungel. Eftersom få privata mottagningar har dyrbara apparater, hade en del offentligt anställda specialister satt i system att låta sina privatbetalande patienter gå före i väntelisterna och göra undersökningar eller operationer inom den offentliga sjukvården.
– Det går inte längre, eftersom registren är stämplade. Den som låter någon privatpatient gå före i kön riskerar åtal, konstaterar Patrizia.
Ett stort problem i Italien är att läkarkåren är förhållandevis gammal. Det är svårt att få ett fast jobb innan man är 40, och de flesta är inte ens klara med sin specialistutbildning innan de är 35.
Orsaken till detta är enligt Carlo Lusenti främst två.
– Läkarutbildningen i Italien är så teoretisk att de nyutexaminerade inte kan göra något. De måste alltså lära sig läkaryrket på sjukhusgolvet så att säga.
Själva utbildningen är redan i sig lång, minst sex års universitetsstudier och fem års specialisering, och ett par år till för att lära sig praktiken måste man räkna med, berättar han.
Korrumperat system med ”baroner”
– Sedan har vi systemet med ”baroner” på universitetssjukhusen. Det går i korthet ut på att överläkarna väljer vilka som ska få bli specialister.
Egentligen ska inte överläkarna ha den funktionen, utan det är prov som ska avgöra vem som ska få gå specialistutbildningen. ”Baronerna” ser däremot till att deras favoritelever vinner dessa prov genom att till exempel ge dem frågorna innan.
Det fungerar inte så på alla ställen, men på de flesta. Patrizia Prosperi Porta har direkt erfarenhet av det.
– När jag utbildade mig till gynekolog på 70-talet var alla mina kollegor söner eller döttrar till någon inflytelserik person. Det var bara jag som kom från en vanlig familj utan större resurser, med mamma som var änka och lärare, berättar hon.
Tvingas jobba gratis för att få läkartjänst
Valet att privatpraktisera redan från 1983 var en ekonomisk fråga. Hon tvingades, som de flesta än i dag, att jobba gratis på sjukhuset för att ha en chans att få en fast tjänst längre fram, och genom att jobba privat fick hon pengar till hyra och mat.
– Detta är ett socialt problem, som ingen politiker tagit tag i. I Italien har vi tyvärr en marknad med många läkare, så ingen känner behov av att ändra systemet, konstaterar Carlo Lusenti.
Patrizia Prosperi Porta är nöjd med sitt liv som onkolog på sjukhuset och gynekolog privat. Hon njuter av sin familj med de två döttrarna och möjligheten att fortsätta med sin privata verksamhet. Valet att bli just gynekolog var politiskt från början.
– Vi ville ge kvinnorna möjlighet att föda på ett bättre sätt och ge dem mer insyn om sin egen kropp. Det var ett helt mansdominerat område när jag startade. Senare halkade jag in på onkologbanan, eftersom flera av mina patienter hade tumörer, och jag kände behov av att utbilda mig även i onkologi, berättar hon.
Fakta | Så är sjukhusläkarens villkor
Läkarutbildningen är på sex år, men de flesta behöver mer tid för att bli färdiga. Specialistutbildningen är sedan på fem år.
I de stora städerna är det i praktiken oftast nödvändigt att ha stöd från den ansvarige läkaren i grenen man vill specialisera sig i för att få en plats.
Även allmänmedicin finns som specialisering. Allmänmedicinarna arbetar sedan utanför sjukhusen som familjeläkare.
Efter specialiseringen tvingas de flesta att jobba gratis eller med låg ersättning tills de kan få ett fast jobb. Innan 35 är nästan ingen fast anställd, det vanligaste är att man måste vänta tills man närmar sig 40-strecket.
Ingångslönen är 2500 euro efter skatt. Efter cirka fem år är lönen uppe i 3000 euro. En överläkare tjänar maximalt 5500 euro efter skatt. Den lokala potten för individuell lönesättning är liten, något som till exempel facket Anaao Assomed protesterat mot.
Den avtalsbestämda arbetstiden är 38 timmar, men i genomsnitt arbetar sjukhusläkarna 45 timmar.
Det finns inget recertifieringssystem. När man klarat slutexamen i specialistutbildningen har man legitimation livet ut. Däremot är det obligatoriskt att gå kurser varje år för de offentligt anställda läkarna.
Läkare får jobba tills de är 65 år, medan medicinprofessorerna kan hålla på till 72 år.
Lagen om ”intramoenia” innebär att inga sjukhusläkare får ha privat praktik utanför sjukhusområdet, utan hälsovårdsdistriktets tillstånd.
Meningen är att ingen sjukhusläkare i framtiden ska kunna privatpraktisera utanför de offentliga strukturerna.
