Inte en enda på övergripande nivå har blivit anmäld till HSAN
Övriga, cirka 85 procent, var anmälningar där den inblandade handlat i god tro och gjort vad man trodde var bäst för patienten.
Det visar den granskning som Synnöve Ödegård gjort av samtliga Lex Maria-ärenden som anmäldes under 1998 och som gick vidare till HSAN.
Socialstyrelsen fick under 1998 in cirka 1 000 Lex Maria-anmälningar. 109 sändes vidare till HSAN.
Av de anmälda var 106 direkt involverade i händelsen och tre hade indirekt medverkat till det inträffade.
Anmärkningsvärt var att HSAN inte hade att ta ställning till en enda anmälning mot någon på övergripande nivå.
Cirka 25 procent av fallen berodde på bristande uppmärksamhet, exempelvis att någon skrivit en nolla för mycket i ett recept, visar Synnöve Ödegårds granskning.
Cirka 60 procent av anmälningarna handlade om bristande kompetens, brister i organisationen, att rutiner frångåtts, missuppfattningar eller annat.
– Det intressanta i studien är att den visar att det är en mycket liten del, bara cirka 15 procent, av anmälningarna, som i analysen tolkades som uppenbar nonchalans, säger Synnöve Ödegård.
– Granskningen tyder på att många av felen begås på grund av ett bristfälligt system, brister i rutiner eller för dåliga kunskaper. Att straffa någon för dessa fel förbättrar ju inte säkerheten. Här har lagstiftarna inte funderat tillräckligt på vad man tror sig uppnå med en disciplinär påföljd.
– Ska vi kunna förbättra säkerheten inom sjukvården måste vi sluta med den felaktiga fokuseringen på de som befinner sig sist i produktionskedjan och istället koncentrera oss på att hitta de ”organisatoriska” orsakerna. Om de latenta bristerna kvarstår är risken stor att misstagen upprepas, säger Synnöve Ödegård.
