• 07 juni 2010
• 0
• AV: Christer Bark

Om inte vårdmetoden är identisk, men överensstämmer i flera avseenden, ställer Försäkringskassan idag också krav på att de delar som inte är identiska ska ha använts av den utländska vårdgivaren under några års tid, samt ha beskrivits i vetenskaplig medicinsk litteratur.

– Att uttrycka sig så är att övertolka domen. Det är inte de slutsatser man kan dra av Jelinek-domen. Det menar Mats Melin (bilden), som satt som domare i målet och av många utpekats som hjärnan bakom Regeringsrättens dom. Idag är Mats Melin chefs-JO.

Så de utländska vårdgivarna behöver inte använda de vårdmetoder som finns i Sverige?

– Nej, inte alls. Domen handlade inte om hur stora delar av metoden som användes i Sverige. Formuleringarna ska snarare förstås som ett försök att klargöra att behandlingen inte var hokus pokus, även om den då ännu inte var internationellt erkänd, säger Mats Melin.

Så domslutet hade blivit detsamma om Susanne Jelinek behandlats med en vårdmetod som överhuvudtaget inte fanns i Sverige vid tidpunkten?

– Ja, det är min bedömning. I domen skriver vi att det således rör sig om sjukvård som om den utförts i Sverige skulle ha omfattats av och bekostats enligt de regler som gäller för sjukvård här i landet.

Dessa uttalanden bör snarare förstås som ett sätt att understryka att behandlingen var seriös och därför skulle ha kunnat utföras i Sverige och då också skulle ersättas.

Men idag grundar Försäkringskassan ironiskt nog en del av sina beslut att säga nej till ersättning på just Jelinek-domen från 2004, den dom som efter åratal av rättstvister utökade patienternas rättigheter till ersättning och tvingade Försäkringskassan att erkänna att det inte krävdes förhandstillstånd för svenska patienter för att få vård i andra EU-länder.

Så här säger Krister Levander, enhetschef för EU-vårdenheten om Försäkringskassans bedömningsregler:

– Om metoden inte alls finns i Sverige så spelar det ingen roll om den följer vetenskap och beprövade metoder. Då ersätts den inte.

Hur har Försäkringskassan kommit fram till det?

Det är Regeringsrättsdomarna som sätter våra kriterier. I ”Susanne Jelinekmålet” sade Regeringsrätten att den vårdmetod som används utomlands ska vara identisk eller i flera avseenden överensstämma med den behandling som används i det allmänna sjukvårdssystemet. Så finns det tillägget att när vårdmetoden inte är identisk så ska den del av vårdmetoden som inte är identisk ha använts av den utländskska vårdgivaren under några års tid samt ha beskrivits i vetenskaplig medicinsk litteratur. Susanne Jelinek-ärendet var ganska talande. Hon var i behandling i Sverige, men var inte nöjd med den och fick en intensivare behandling i Tyskland. Då sade Regeringsrätten att det var en så liten del av behandlingen som skilde mot den svenska så att hon hade rätt att få vården ersatt.

Jan Bouveng, verksamhetsutvecklare på Försäkringskassan, hänvisar också till Jelinek-domen när han förklarar Försäkringskassans myndighetspraxis.

– Det är den dom vi har i högsta rätt, så det är den man får försöka tolka och göra någon allmän praxis av. Formuleringarna i vår ”Vägledning” är en ren tolkning av ”Jelinek-domen”. Först utreder domstolen om det handlar om vård som ges inom det allmännas försorg och konstaterar att det i huvudsak är sådan vård som ges i Sverige. Därefter konstaterar Regeringsrätten att den del som inte huvudsakligen är sådan vård ändå är beskriven i vetenskaplig litteratur och använts under ett antal år.

Jan Bouveng motiverar också Försäkringskassans myndighetspraxis med att hänvisa till hälso- och sjukvårdslagens paragraf 3 a som säger att patienten inte har rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt om detta kan erbjuda en behandling som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarehet.

– Vi ser det som helt naturligt att patienten inte kan ta med sig en rättighet utomlands som patienten inte har i Sverige och då går det inte att plocka med sig mer än vad man är berättigad till i sitt hemlandsting. Det finns ingen rättighet för svenska patienter att få vilken vård de vill ha. Du kan inte åka och köpa en bil i Europa och sedan kräva att svenska staten ska betala den, säger Jan Bouveng.

Ojämlik rättighet till EU-vård

På grund av olika riktlinjer i landstingen och Försäkringskassans myndighetspraxis har det uppstått en ojämlik rätt till EU-vård i Sverige, något som även Krister Levander reagerat på.

– Det tydligaste exemplet, där det blir lite besynnerligt, är in vitro fertiliseringar. Olika riktlinjer om hur gammal en person får vara, vilket BMI personen ska ha, hur mycket man bantat och vilket hälsotillstånd som krävs gör att bedömningarna blir olika beroende på var personen bor. Detsamma gäller starr­operationer där det finns olika riktlinjer för äldre patienter. När det gäller cancerpatienter och hjärtsjuka finns skillnader när behandlingar ska upphöra.

”Kravet att vården måste finnas i hemlandstinget är en fri uppfinning”

Ulf Bernitz, professor i europeisk integrationsrätt, menar att den ojämlika rätten till EU-vård strider mot EG-rätten.

– Kravet att vården måste finnas i hemlandstinget är en fri uppfinning av Försäkringskassan som är helt felaktig. Praxisen inom landstingen har ingen som helst betydelse. Om en vårdmetod är allmänt accepterad i Tyskland så går det inte att vägra ersättning bara för att svenska landsting gör på ett annat sätt.

Sveriges hälso– och sjukvårdslag är underordnad EU-rätten och EG-fördragets artiklar om rätten att tillhandhålla och ta emot tjänster. Susanne Jelinek-domen är ett exempel. Regeringsrätten gav henne rätt till ersättning trots att hennes vård inte var praxis i hennes landsting.

Försäkringskassan hänvisar i sin ”Vägledning” till EU-domen ”Smits och Peerbooms”, punkterna 44 och 45 där det sägs att varje land har rätt att utforma sitt eget sociala trygghetssystem och villkoren för att få rätt till förmåner inom detta system. Det tillsammans med hälso- och sjukvårdslagens paragraf 3a, som säger att patienten endast har rätt till den vård som finns i hemlandstinget, menar Försäkringskassan rättfärdigar myndighetspraxisen.

– Försäkringskassan förtiger gemenskapsrätten

– Det är att dra felaktiga slutsatser. Försäkringskassan hänvisar till punkt 44 och 45 i Smits och Peerbooms-domen, men i punkt 46 står det att när medlemsstaterna använder sin behörighet i punkt 44 och 45 ska de likafullt iaktta gemenskapsrätten vid utövande av denna behörighet.

– Det betyder i klartext att Sverige har rätt att stifta lagar om att patienterna när de får vård i Sverige endast har rätt till den sjukvård hemlandstinget kan erbjuda, men om en svensk patient söker vård i ett annat EU-land med hänvisning till rätten att erhålla en tjänst gäller gemenskapsrätten över svensk lag, menar Ulf Bernitz.

Vårdmetoder i EU är likställda

– Utgångspunkten i EG-rätten är att det som är medicinskt accepterade vårdmetoder i de olika EU-länderna ska vara likställda. Försäkringskassan anlägger en alltför nationell utgångspunkt. När det gäller medicinsk verksamhet så bedrivs den inte på samma sätt och med samma metoder överallt. Det bildas praxis av olika slag, men alla metoder som är medicinskt vedertagna i EU ska godtas av alla EU-länder.

Sverige har inget krav på förhandstillstånd

EG-rätten tillåter medlemsstaterna att begränsa rätten till ersättning för sjukhusvård genom att införa system där det krävs förhandstillstånd, men även då ska begränsningarna vara motiverade av tvingande skäl för att skydda allmänintresset, exempelvis att försäkra medlemsstatens tillgång till läkare eller sjukvårdens infrastruktur. Och begränsningarna måste vara icke diskriminerande mot utländska vårdgivare och proportionella.

– Nu är det så att Sverige har inget krav på förhandstillstånd för sjukhusvård, eftersom regeringen inte velat ha ett sådant system. Så det som ska prövas är om vården i andra EU-länder sker enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och skulle ersatts av vår allmänna sjukvårdsförsäkring om vården skulle givits i Sverige, säger Ulf Bernitz.

Under många år struntade Försäkringskassan i de EU-domar som gav svenska patienter rätt till vård i andra EU-länder utan förhandstillstånd.

▼ Jelinek-domen 2004 tvingade Försäkringskassan, efter åratal av domstolsprocesser, att ändra sin myndighetspraxis och ersätta patienterna för den vård de har rätt till enligt EG-fördraget.
2004 fick Susanne Jelinek rätt till ersättning för en behandling med en metod som inte fanns i hennes landsting och som av Försäkringskassan ansågs som experimentell och därför inte skulle ersättas.
Nu har Försäkringskassan tolkat om just de formuleringar i domen som kom till för att understryka att den “experimentella” metoden som Försäkringskassan inte ville betala ändå var tillräckligt beprövad och seriös. Domstolen sade att det rörde sig om sjukvård som om den funnits i Sverige skulle ersatts av den offentliga sjukvården.

Idag hävdar Försäkringskassan att domstolstexten handlar om att utländska vårdmetoder måste stämma med svenska, vilket tillbakavisas av flera av de som satt som domare i Regeringsrätten.

Här är texten i Jelinek-domen som Försäkringskassan tolkat om till en egen praxis:

”…Det står därvid klart att SLE är en sjukdom som behandlas på svenska sjukhus. Den metod som vid den aktuella tidpunkten därvid kom till användning överensstämde i flera avseenden med den som Kiel-protokollet innefattade. Kiel-protokollet innehöll dock som tidigare redovisats, även för den metoden särpräglade inslag…Metoden som helhet hade visserligen år 1997 inte vunnit allmän acceptans inom den internationella medicinska vetenskapen, men den hade under flera års tid använts vid universitetskliniken i Kiel för behandling av ett antal patienter, av vilka flera lidit av SLE, och hade varit föremål för publicering i medicinsk litteratur. Det rör sig således om sjukvård som om den utförts i Sverige, skulle ha omfattats och bekostats enligt regler som gäller för sjukvård här i landet.”