I Mölndal har läkare och sjuksköterskor en gemensam journal
I drygt två år har ortopedens läkare och sjuksköterskor nu haft en gemensam patientjournal. Man dokumenterar tillsammans och gör det bara en gång om dagen vid rondningen där läkaren dikterar de medicinska beslut man gemensamt kommer fram till.
Däremellan har läkare och sköterskor möjlighet att fylla på med daganteckningar i den gemensamma journalen om det skulle hända något med patienten eller tas viktiga beslut.
I Sjukhusläkaren nr 5/2005 föreslog professorn och verksamhetschefen Michael Olausson på Sahlgrenska Universitetssjukhuset att sjuksköterskor och läkare skulle dokumentera tillsammans endast en gång om dagen för att få bort den patientfarliga dubbeldokumentationen och dokumentationshysterin. Ortopedkliniken i Mölndal har visat på en framgångsrik väg.
I dag tror jag inte att någon skulle vilja gå tillbaka till det gamla säger, sjuksköterskan Malin Andersson och får medhåll av sjuksköterskan Dan-Erik Fasth.
– Vi skrev väldigt myckt onödigt i vår omvårdnadsjournal tidigare. Idag skriver vi det som avviker, inte att patienterna sover gott om det är det som förväntas.
Det som är nytt på ortopedkliniken i Mölndal är att sjuksköterskorna dels tvingats lära sig att dokumentera på ett annorlunda sätt än vad som lärs ut på vårdhögskolorna, men också att de tillåts göra daganteckningar i den gemensamma patientjournalens ”beslutslogg”, egentligen det som tidigare var läkarjournalen,
Men vägen till ökat teamarbete och ett nytt sätt att dokumentera har inte varit smärtfri.
Det blev fullständig kalabalik när vi skulle bestämma vem som skulle göra vad och varför och hur. Att det kunde finnas spänningar förstod vi, men att det skulle bli som att antända en krutdurk hade vi aldrig kunnat föreställa oss, säger Agnetha Folestad, överläkare på ortopedkliniken på Mölndals sjukhus, som lett förändringsarbetet.
– Det var nära att krascha innan vi, efter några månader, kunde sansa oss och komma underfund med vad vi egentligen var arga på, för det handlade inte om journalen eller tekniken. Det var frågan om attityder, yrkesidentitet, prestige och teamtänkande.
– Många sjuksköterskor upplevde en identitetskris. De hade ju äntligen fått ett erkännande, där mycket låg i att de hade en egen dokumentation, som de tyckte gav dem en egen identitet. Nu skulle den tas ifrån dem. Vi fick höra att nu är det bara doktorerna som gäller igen.
– Vi hade ett möte där det blev väldigt uppenbart att mycket av dokumentationen berodde på inställningen att om jag inte skriver något så syns det inte att jag gjort något.
– Det hade smugit sig in en kultur där dokumentationen var ett sätt att tala om för alla andra att man skött sitt jobb, säger Agnetha Folestad och får medhåll av sjuksköterskorna Malin Andersson och Dan-Erik Fasth.
Dan-Erik Fasth: Vi kan ta exemplet ”sovit gott”. När jag skrev ”patienten har sovit gott”, visade det att jag sett patienten under natten. Fast det innebar egentligen inte att patienten hade sovit gott, bara att jag tittat till patienten och tyckte att det då såg ut som om patienten sovit gott.
Malin Andersson:
– När jag kom på morgonen var det massor som jag skulle gå igenom och bearbeta som sjuksköterska, journalerna var jättelånga, så det kunde vara svårt att se vad som var aktuellt med patienten.
Dan-Erik Fasth: Kontentan blev att man ofta inte hann läsa allt utan fick avgränsa vad man trodde var väsentligt och hoppas att ingenting viktigt missades. Det var inte bra.
Idag ser sjuksköterskornas dokumentation helt annorlunda ut på ortopedkliniken i Mölndal.
De dokumenterar inte längre det som är rutin utan bara det som avviker mot den bestämda standardvårdplanen. Allmänna beskrivningar som inte är bedömningar som kan leda till åtgärder ska bort ur journalen. Krävs det ingen åtgärd är det inte värt att anteckna är filosofin. För att uppnå detta dokumenterar man under rubrikerna ”bedömningar” och ”åtgärder”.
”Kom-ihåg-anteckningar” ska hållas utanför patientjournalen och skrivas ner i ett speciellt ”kom-ihåg-block” som så småningom ska kunna kastas. Det som skrivs i journalen ska vara ett koncentrat av problemet med så få ord som möjligt.
Dan-Erik Fasth och Malin Andersson är båda glada åt förändringen.
– Det känns som vi arbetar mer som ett team nu och det nya sättet att dokumentera har faktiskt inneburit att sjuksköterskedokumentationen lyfts fram. Det känns som att man tittar mer på våra bedömningar nu.
Agnetha Folestad:
– Det stämmer. Anteckningarna är mer användbara idag.
Sedan har det ju visat sig från andra journalsystem att om man har olika journaler så tittar yrkesgrupperna bara på sina egna dokumentationsanteckningar. Man tycker att det är för besvärligt att gå in och läsa andra yrkesgruppers dokumentation, som dessutom är annorlunda uppbyggd.
Från början var läkarna skeptiska till att låta sjuksköterskorna göra daganteckningar i ”beslutsloggen”, även om det inte funnits någon aktivt uttalad kritik.
Däremot är läkarna uttalat kritiska och känner frustration över bristerna i datasystemet Melior som de tycker är för omständligt.
– Melior är i grunden uppbyggd på att de olika yrkeskategorierna har egna journaler och inte på teamarbete, så vi har fått lura systemet, säger Dan-Erik Fasth, som håller med om att systemet är för begränsat.
Han och de andra anställda på kliniken hoppas nu att de systemansvariga i västra Götaland-regionen skjuter till resurser så att Melior kan byggas om till ett öppnare system mer anpassat för teamarbete med krav att det ska vara möjligt att samdokumentera eller att Melior annars byts ut mot något som är bättre.
– För det här går att utveckla mycket mer. Nu begränsas vi av tekniken, säger Agnetha Folestad.
